2020-12-15
深刻的理解津液的生成，输布，代谢，就能理解《伤寒论》里头的内容，特别是以苓桂剂为代表的中医治疗思维。
津液生成，输布，代谢任何一环节出现问题，都会出现津液代谢异常的临床表现，如口干，如小便不利（小便少，小便多，小便频，小便不畅），大便干，大便结，大便少，不便不通畅，面肿眼肿，水肿。
里头含有很多的信息及内容，以后可以通过很多临床案例来进行展示。
问诊的时候，要注意体内津液的情况，如出现口渴，小便不利，便秘，要辩证是生成问题，还是输布问题，还是代谢的问题，要分清阴阳。
一般情况:
2019年4月19日首诊，李某某，男，86岁
主诉:四肢关节疼痛20天
现病史:患者诉20天前出现四肢关节疼痛，以四肢关节，胯部、腰部麻木，大便稀烂不成形，夜尿4次，无恶风怕冷，怕热，口干，肚子怕冷，汗出。
查体:脉弦细，舌红苔黄腻。
六经辨证分析：
患者怕热，口干，舌红苔黄，考虑有上热，夜尿多，大便不成形，腰部关节疼痛，有下寒表现。
六经辨证：考虑上热下寒厥阴病。
六经病位:半表半里，里证。
六经病性:寒热夹杂，虚实夹杂，上热下寒。
核心病机:上热下寒，阳虚水饮，机体功能不足，寒与热夹，水饮化热。
辩方证：柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散加附子
拟方:
柴胡20g，黄芩15g，天花粉12g，干姜10g，生牡蛎20g，桂枝20g，当归15g，赤芍12g，川芎6g，泽泻12g，茯苓20g，苍术20g，熟附子10g
4剂，日一剂，水煎服。
4月23日二诊：
四肢关节疼痛减轻，现在环跳部位麻木明显，头痛如裹，口干减轻，大便前稀，汗出，脉弦细，舌淡暗，苔白。守上方加黄芪，生姜，拟方黄芪桂枝五物汤之意。
柴胡20g，黄芩15g，天花粉12g，干姜10g，生牡蛎20g，桂枝20g，当归15g，赤芍12g，川芎6g，泽泻12g，茯苓20g，苍术20g，熟附子10g，黄芪45g，生姜20g
4剂，日一剂，水煎服。
5月13日三诊现在四肢关节疼痛已经明显减轻，无环跳部位麻木明显，无头痛，口干，大便时干时稀，汗出，近期出现胸闷，气短，舌淡红苔白腻，脉迟弦。守上方加大附子用量，薏仁。
柴胡45g，黄芩30g，桂枝30g，干姜15g，天花粉20g，生牡蛎45g，生龙骨45g，茯苓60g，白术30g，薏仁45g，甘草20g，大枣20g，附子20g，磁石30g
4剂，水1200ml，煮成450ml，分三次服用。
患者服用四剂后，已经治愈。
患者为我的一个老病号，目前因为其他问题还在门诊治疗中。
按语:
《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
我在临床中体会到柴胡桂枝干姜汤的方证是:上热下寒，寒热夹杂，少阳太阴合病，口干口苦，或是胸胁苦满，或是往来寒热，或是恶心呕吐，四肢冰冷，下肢冷，腰冷痛，小便清长，小便频，大便稀，大便不成型，舌尖红，苔白，或苔黄，苔腻，脉弦细，脉沉细，无力。
核心知识点:寒热夹杂，下寒明显，合用四逆汤，中焦虚寒合附子理中汤。
经方大师胡希恕先生在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解。
当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：
伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。
可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。
也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。
那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？
厥阴病的提纲为：
条文326：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
其主要病机特点是：
半表半里，虚寒，上热下寒，冲逆明显。
柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：
治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能取效。
临床中，柴胡桂枝干姜汤运用广泛，我常常运用在各个系统的疾病，却有显著的疗效，以前没有学习经方的时候，不会使用这首方子，现在每天都在用，特别是在失眠，焦虑，抑郁等这类疾病上有比较深的体会。
年终之际，愿所有美好如期而至。
林佳明，钦州市中医医院脑病科主任，副主任医师
师从全国名老中医董少龙、黄李平教授，师从经方大师冯世纶教授、广东省名中医阮永队教授系统学习经方，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。
广西医师协会脑病专业委员会副主任委员，广东省自然医学研究会-中医经典与临床应用专业委员会常务委员，医院首届名医。善于运用中医经方、中西医结合方法诊断和治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。