近年来临床观察与组织学研究确定了大部分的完全性房室传导阻滞是由双侧束支主干部阻滞所引起。而房室结及希氏束的阻滞只占少数。因此，双侧束支主干部阻滞的早期诊断对预防、治疗和预后判定具有很重要的临床实际意义。
另外，该种阻滞的心电图构成形式多种多样，致使心电图的表现有时会很复杂，必须有一些特殊的方法进行分析，给予临床提供有价值的参考指标。
参考部分关于双侧束支主干部阻滞心电图分析方法的权威文献及经过多年的实际经验总结如下体会，供同道参考。不应期是临床心电图学中应用最多、最广泛的概念。几乎所有的心电图学的概念、现象、法则，以及复杂心电图的诊断都与不应期相关。郭继鸿教授曾指出：不应期的概念是临床心电图学的基石之一,是分析和诊断心律失常心电图的重要基础。为提高临床心电图诊断水平，必须深入、全面地理解不应期及其涵盖的相关知识。束支阻滞形成的基本原因有一部分就是由于束支的不应期延长，使脱离了束支生理不应期的心房冲动不能通过束支正常下传，引起室内传导的异常现象。束支的不应期延长可分为单侧与双侧不应期延长，在少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。但是，这些由束支不应期延长所致的束支阻滞心电图一定是发生在间歇性束支阻滞及伴有不同程度房室阻滞时才能进行分析和诊断。正常情况下，窦房结冲动形成以后通过左、右双侧束支时，双束支形成生理性不应期。经临床电生理测定证实在多数情况下两者不应期长度略有差异，右束支不应期略长于左束支的不应期。束支不应期的起点的位置在PR段上，结束点的位置是左束支约位于T波顶峰，而右束支约位于T波终末部。因此，在 T波结束后出现的心房活动都能沿着双侧束支正常下传即QRS波群形态正常。当心房搏动出现较早落入右束支生理不应期内，冲动只能沿左束支传导，发生右束支生理性干扰现象，心电图表现为QRS波群宽大畸形，呈右束支阻滞图形的室内差异性传导（见图1）。如图所示：为正常状态下左、右束支不应期长度与心电图的关系。可见右束支不应期略长于左束支不应期，当P1出现的时候脱离束支生理不应期正常下传（见下条心电图）。当P2出现较早，脱离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，导致冲动沿左束支下传，右束支传导中断，图中显示P2下传后QRS宽大畸形，呈右束支阻滞图形，常见于房早伴室内差异性传导。如图所示：R4、R5QRS波群宽大畸形，PR间期与前面正常形态PR间期相等，为0.18秒，通过对本图各组RP间期的测量可以说明：本图的间歇性左束支传导阻滞与频率有关，此时可以测定出发生左束支阻滞的临界心率。其方法是：首先测出左束支不应期的长度，从图中可见R4-P6间期0.95秒，呈左束支阻滞图形，此时的R-R间期为1.13秒，窦性心率53次/分，R1-P2为1.00秒，P2下传的QRS波群形态正常，说明P2已脱离了左束支的不应期，沿双束支正常下传（R1-P2也是正常下传的最短RP间期），此时的窦性频率为50次/分。这组示意图中说明：当心率50次/分时，束支阻滞图形消失，而心率53次/分时出现完全性束支阻滞图形，其临界心率为50-53次/分，为快频率依赖性左束支阻滞。当某一侧束支不应期延长并没有占据整个心动周期时，窦性频率加快以后，P波便可落入延长的束支不应期中形成束支阻滞图形。而窦性频率减慢时P波出现晚，脱离延长的束支不应期，通过双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。该种情况可进行束支不应期长度的测定。其测定方法是：在间歇性束支阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长R-P间期，即为阻滞侧束支不应期长度。此时,可以通过束支不应期长度测定的方法获得束支阻滞的临界心率（见图2）。 如果双侧束支不应期都延长而延长程度不同时，心电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室传导阻滞则代表阻滞轻侧束支。束支不应期长度占据整个心动周期时无法测定束支不应期。其测定方法是：在间歇性束支阻滞伴房室传导阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长R-P间期，为阻滞重侧束支不应期长度。而房室传导阻滞中未下传的最长R-P间期为阻滞轻侧束支不应期长度（见图3、图4）。图3. 双束支不应期延长程度不同时束支不应期长度测定如图所示：双束支不应期均延长，但延长的程度不同，其中右束支不应期长于左束支。束支阻滞图形反映阻滞重侧束支，而房室阻滞则反映阻滞轻侧束支。因此本图表现为右束支阻滞图形伴房室阻滞。本图右束支不应期长度为1.08秒，左束支不应期长度为0.64秒，即右束支阻滞程度重于左束支。图4. 双束支不应期延长程度不同时，心电图表现为间歇性右束支阻滞及Ⅱ度房室阻滞3本例心电图表现为间歇性右束支阻滞及间歇性Ⅱ度房室阻滞，这两种阻滞的出现均与窦性频率的快慢有关，当窦性频率略快时，形成2：1房室阻滞伴右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消失，窦性频率再度减慢，Ⅱ度房室传导阻滞消失，房室比值形成1：1伴右束支阻滞。本图考虑双束支不应期均延长，程度不等，其中右束支较重，左束支较轻，即房室阻滞是反映左束支主干部传导状态。（当然，这只是一种解释，本图表现的P波下传受阻，不能除外其阻滞在房室交界区）。当双束支不应期均延长，延长的程度相同时，心电图只表现出房室阻滞而无束支阻滞图形（见图5）。
如图所示：双束支不应期均延长，但延长的程度相同，P1已脱离了双束支的不应期，正常下传，P2落入延长的双侧束支不应期中，发生传导中断。本图只表现为Ⅱ度房室传导阻滞而无束支阻滞图形。束支阻滞形成的另一种原因是：有一部分完全性与不完全性束支阻滞图形的产生，只不过是两侧束支传导时间发生了显著差异的结果，而并不都是由于束支存在组织学上的断裂[1]。由这种原因引起的双侧束支主干阻滞各类型的心电图表现相当复杂，不易记忆，更不易诊断。综合参考文献，作者体会下列方法较为实用，谨供读者参考。①．程度相等的双侧束支Ⅰ°阻滞 ②．程度不等的双侧束支Ⅰ°阻滞③．一侧束支Ⅰ°，另侧Ⅱ°阻滞 ④．一侧束支Ⅰ°，另侧Ⅲ°阻滞⑤．双侧束支Ⅱ°阻滞 ⑥．一侧束支Ⅱ°，另侧Ⅲ°阻滞等速传导的左、右束支Ⅰ°阻滞：仅表现为P-R间期延长，QRS波群正常。左、右束支同步2：1，3：1的阻滞：表现为Ⅱ°Ⅱ型 房室阻滞，QRS形态正常。不等速的双束支Ⅰ°阻滞：表现为P-R间期延长伴有传导慢侧束支阻滞的QRS波形。一侧束支Ⅰ°，另侧Ⅲ°阻滞：表现为P-R间期延长伴有Ⅲ°阻滞侧束支的QRS波形。双侧束支交替发生Ⅱ°阻滞，即双束支非同步，等速的2：1或3:1阻滞。一侧为Ⅰ°阻滞，另一侧为Ⅱ°不等速2：1束支阻滞，表现为右束支阻滞和左束支交替出现。④ 双束支阻滞图形伴QRS形态不一，并有Ⅱ°房室传导阻滞，构成复杂。束支阻滞图译法可以帮助读者掌握比较合理的双侧束支主干部阻滞分析方法。并能正确地推导出心电图的表现，得出正确的诊断。这种方法是根据双侧束支传导时间对P-R间期和QRS波群的影响这一原理构成的。束支阻滞时阻滞侧束支传导时间无法由体表心电图测得，但可以从心电图中比较两侧束支的相对传导时间。假设房室束分叉前的传导时间无改变，当发生左侧束支传导迟延时，左侧房室传导时间一定长于右侧。为了比较两侧束支的传导能力，表（1）中所见到的束支传导时间均用一侧的房室传导时间表示，例如左束支传导时间0.22秒，就是指左侧房室传导时间，而不是真正的左束支传导时间。由于房室束分叉前的传导时间相同,见表（1）- 1，故左右两侧房室传导时间的差值实际上就是两侧束支传导时间的差值。③.双侧束支传导时间差值≥0.04秒时，QRS呈完全性束支阻滞图形，此时所表现出的图形与束支传导中断没有差别（表1-3,6）;如差值在0.025-0.04秒之间，则QRS波群呈不完全性束支阻滞图形（表1-2,4）。束支阻滞图译法对于分析一些较复杂的双束支阻滞，具有简便、易于分析的优点。
2)束支阻滞图译法的画法
这种画图分析法是通过双束支主干部阻滞图形，按照其搏次的顺序制出表格（表2），根据PR间期长度及QRS形态将每次搏动计算出左、右束支传导状态最后做出诊断。
表2 双束支主干部传导状态标志方法
本图显示为V5导联，在常规窦性心律的条件下呈现完全性左束支阻滞。PR间期为0.18秒。P3为房性早搏，QRS波群形态正常化，这是一种矛盾现象。其原因是由于房性早搏落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与左束支的迟延程度相同，导致QRS波群正常化。而PR间期延长。A P-R间期延长，QRS波群形态正常，P-R间期大于0.30秒若持续存在与单纯的一度房室传导阻滞 不易区别。B 心率减慢时，或心率增快时，可以出现一侧束支阻滞，若P-R间期变化时出现一侧束支阻滞时鉴别的意义更大。此种束支阻滞可以出现交替的左、右束支阻滞图形的变化。希氏束图诊断是非常可靠的。 A P-R间期延长伴有一侧束支阻滞（完全或不完全）。B 心率变化时又可使P-R间期恢复正常而出现对侧的束支阻滞。该种情况对于诊断双侧束支阻滞是非常有利的条件。本图为双侧一度传导时间不等，假设左侧房室传导时间为0.24秒，右侧0.28秒。根据图译法原理，每次搏动的右侧传导速度均慢于左侧，传导时间差值等于0.04秒，故呈现完全性右束支阻滞图形。P-R间期为0.24秒代表左侧束支传导时间。即本图可诊为双侧束支不等速一度阻滞。表中“∞”是指一侧束支传导速度较对侧慢0.04秒以上，甚至是完全阻断。所以，对于本图来说还有一种诊断就是右束支为Ⅲ°阻滞，左束支为Ⅰ°阻滞。① 双侧束支Ⅱ°阻滞，同步、等速2：1，3：1。这是最简单的一种类型。心电图表现为2：1房室传导阻滞，QRS波形正常。若在某一时期观察到有一侧束支阻滞图形，可以考虑此诊断。双侧束支Ⅱ°非同步、等速阻滞在3:2传导比值时心电图出现规律的交替左、右束支阻滞后伴有一个正常的QRS波，P-R间期相等。这种表现反复持续出现。双侧束支Ⅱ°非同步、等速阻滞在3:1传导比值时心电图出现规律的交替左、右束支阻滞后伴有一次QRS波群脱落，下传P-R间期相等。6本例心电图录自同一患者，在不同时间记录，图（A）为窦性心律，P-R间期0.20秒，呈完全左束支传导阻滞图形，图（B）呈右束支传导阻滞图形。在本图（B）的下条长V1导联可见：P波规律出现，QRS波群均为窦性冲动下传，P-P间期相等，P-R间期相等，P-R恒定在0.20秒，QRS波群形态呈交替的左、右束支阻滞图形，呈3：2房室比值传导，通过图译法可确定为“见上图右侧”。双侧束支Ⅱ°非同步、等速阻滞在2:1传导比值时心电图出现规律的左、右束支阻滞，P-R间期相等。这种表现反复持续出现。图7. 本例心电图出现规律的左、右束支阻滞，此时的P-P间期相等，P-R间期相等。③ 双侧束支Ⅱ°非同步、等速阻滞；双侧束支不等速但是同步以及双侧束支非同步、不等速阻滞这几种类型的构成形式很复杂，有时同一份心电图有几种可能的诊断。通过图译法分析既简便又较为合理。下面举例说明：本图的表现较为复杂，通过图译法分析可以有以下几种解释：这种类型的双束支阻滞心电图出现PR间期长、短不等，QRS形态呈现左及右束支阻滞图形（完全或不完全），其构成亦较为复杂。见下图：
图9. 双束支等速、非同步、Ⅱ°阻滞，呈3：2房室比值传导
通过本图可见在V1导联PR间期短长不等，QRS形态呈现左及右束支阻滞图形，且时间亦有差异。通过图译法可以确定本图应诊断为：双束支等速、非同步、Ⅱ°阻滞，呈3：2房室比值传导。最简单的形式是2:1房室传导阻滞伴有一侧束支传导阻滞形式。只有在先前出现过对侧束支传导阻滞伴有不同的P-R间期，才可以将房室结2:1传导阻滞与一侧束支Ⅰ°或Ⅲ°阻滞区分开，如果伴有显著的长P-R间期的Ⅰ型阻滞会更加支持房室传导障碍，而伴有正常P-R间期的Ⅱ型阻滞则更支持双侧束支传导阻滞。这种类型的双束支阻滞心电图诊断使用图译法并无优势，诊断也不确切在此不加讨论。心室自身节律的QRS波群宽度正常，可以除外双侧束支传导阻滞，而伴有宽QRS的缓慢的心室自身节律强烈支持双侧束支传导阻滞。双支阻滞的另一个特征是完全性房室传导阻滞的心室波形发生从右室起搏点到左室起搏点的转换。比较完全性房室传导阻滞出现前后的QRS形态，可以提供阻滞部位可靠的线索，如果完全性房室阻滞之前出现伴有P-R间期延长的正常QRS波群，则可能是由房室结传导障碍造成的。这种类型的双束支阻滞心电图诊断不能使用图译法。附加说明：室内三支不同程度阻滞时，对于个别难以分析的心电图也可以考虑使用图译法。例如下图（图10）：本例心电图是一侧完全性右束支传导阻滞 心电轴左、右偏交替 房室传导阻滞的心电图，从图中可见PR间期逐渐延长，呈恒定3：2房室比值，似Ⅱ°Ⅰ型AVB。通过用图译法进行分析，结论却发生变化。一种解释：左前分支Ⅱ°Ⅱ型3：2阻滞，左后分支3：1阻滞，完全性右束支阻滞。第二种解释：左前分支及左后分支Ⅱ°Ⅱ型3：1阻滞，不同步、不等速，完全性右束支阻滞。综上所述：不难看出这种分析法（图译法）在解决双侧束支主干阻滞的诊断与鉴别诊断上具有一定意义。通过该种方法推导出来的心电图波形和实际的心电图完全一致，故无需再背诵那些复杂的心电图图形。应当指出，由本法推导出来的左或右侧房室传导时间只是近似值，所导出的诊断仅是其中主要的诊断，但从实际应用来看，基本上可以满足临床需要。
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