第156期病例诊断结果及点评：肺腺癌

01

病例回顾

02

诊断结果

03

专家点评

点评专家：广州市胸科医院 方伟军主任

本例患者为中年女性，3月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，近10天症状加重，伴胸闷、喘憋。曾给予药物治疗（具体不详），效果不佳。有甲减病史，余无其他基础病病史。体查：营养不良，慢性病面容。实验室检查（包括入院常规检查及结核、真菌、细菌方面的检查、肿瘤标志物等）均未见异常。

胸部CT表现为：

（1）左上肺见多发团片状、棉絮状密度增高影，部分病灶周围见边缘清楚的磨玻璃影，团片实变影内见支气管枯枝征及支气管分支角度增大等改变，邻近叶间裂轻度向外膨隆，相应左上肺各段支气管轻度变窄，内壁欠光滑；

（2）双余肺见散在多发棉絮状、结节状密度增高影，部分簇状分布，部分小结节呈环形改变；

（3）增强后肺内病灶不均匀强化，内见散在多发斑片状边缘模糊的相对低密度区，左上肺实变病灶内见血管造影征，部分强化血管走行略僵直，边缘欠光滑；

（4）双肺门及纵隔均未见肿大淋巴结及其他占位性病变。

结合该患者的临床表现、实验室检查及影像特点，恶性肿瘤、感染性病变应在考虑范围之内，分析如下：

（1）患者临床表现为非特异性感染症状并轻度呼吸困难改变，患者双肺内病灶弥漫，无发热，血常规、血沉、自身抗体、T-SPOT、结核抗体及GM试验阴性等均未见异常，痰中也未找细菌、结核菌、真菌，实变的左上肺后缘虽轻度向后膨隆，但患者的痰为白痰而非砖红色胶冻样痰，因此，一般非特异性炎症、典型肺结核、真菌感染、克雷伯杆菌肺炎基本可以排除。

（2）老年人、免疫低下患者肺结核也可出现大量磨玻璃影及肺实变影等不典型结核表现，此患者虽无糖尿病、AIDS，但为中年女性，合并甲减，从影像上看，上述这样的不典型肺结核不能完全排除，但这种不典型肺结核病灶的边界多模糊，与本例肺内多发结节影伴边界清晰的磨玻璃影不相符，且结核相关实验室检查均为阴性，因此该患者的临床及影像特点也不支持不典型结核的诊断。

（3）患者的肿瘤标志虽然不高，但其肺内病灶以棉絮状、结节状病灶为主，周围伴边界清楚的磨玻璃影，提示这是一个增殖性病变而非渗出性病变，左上肺后缘轻度膨隆及支气管分支角度增大，也提示该病灶为一膨胀性增殖病灶，而左上肺实变病灶内多处支气管“枯枝征”且支气管走行略僵直，则提示病变支气管内有物质阻塞、支气管壁受侵蚀压迫，上述征象均支持恶性肿瘤的诊断。该病例肺内病灶多发但分布无特异性、增强后病灶内见散在多发斑片状低密度影，与原发性肺淋巴瘤多沿血管支气管束分布、其内支气管以扩张为主、增强后强化多均匀等特征不符，故不支持原发性肺淋巴瘤的诊断。

综上所述，原发性肺癌并转移瘤应被提出作为首要诊断，而该患者肺内病灶呈肺炎样改变，则影像上可提出肺炎型肺癌并双肺转移的诊断。此患者原发灶考虑位于左上肺，双肺转移灶不像常见血型转移，非随机分布结节，而是多发小叶中心结节，呈聚集分布，可见磨玻璃影，部分成树芽状改变，符合气道转移表现。

最后患者经支气管镜刷检，病理找到低分化癌细胞，从上面提供的细胞学图片提示为腺癌细胞。结合病理诊断，对该患者的临床表现及影像特点进行再次分析：患者为中老年女性，起病为非特异性感染症状，病程较长，后期咳痰症状加重且出现喘憋等呼吸困难表现，抗感染治疗无效。

研究显示，女性、不吸烟、曾患肿瘤的患者发生肺炎型肺腺癌危险高，该型腺癌最常见病理类型为黏液腺癌。该患者肺内病灶在肺内分布无明显差异，考虑与肿瘤细胞随黏液向周围肺泡气道播散有关。而由于腺癌肿瘤细胞位于肺泡上皮，属增殖病灶，故其CT上表现为边界清楚的磨玻璃影，而当肺泡内充满黏液，则表现为密度较实结节病灶伴周围磨玻璃影，病灶增多融合则表现为叶段实变，肿瘤分泌黏液经支气管引流排出形成“假性空洞”。由于实变病灶黏液增多，部分支气管堵塞，残存支气管管腔粗细不均、走行僵直，因而呈“枯枝样”改变。而且，由于是增殖性病灶，左上肺各段支气管表现为受压变窄而实变区支气管分支角度增大。

特殊的影像表现和转移途径是本例肺炎型肺癌诊断和鉴别的难点。