脑梗溶栓的这些禁忌证和适应证，你都掌握了吗？
rt-PA 的使用推荐、适应证和禁忌证
使用推荐
（1）发病 4.5h 内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑 CT 平扫选择给予静脉 rt-PA 溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（Ⅰ A）。
（2）用法：rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量为 90mg），其中总量的 10% 在最初 1min 内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注 1h（Ⅰ A）。
（3）4.5h 内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量 rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为 60 mg），其中总量的 15% 在最初 1min 内静脉推注，剩余的 85%以输液泵，持续滴注 1h（Ⅱa B）。
表1 3 小时内 rt-PA 静脉溶栓的适应证及禁忌证
注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间
表2 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证及禁忌证
禁忌证：同表 1
相对禁忌证（在表 1基础上另行补充如下）
年龄>80 岁
严重卒中（NIHSS评分>25 分）
口服抗凝药（不考虑 INR 水平）
有糖尿病和缺血性卒中病史
注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率
尿激酶的使用推荐、适应证和禁忌证
使用推荐
（1） 如没有条件使用 rt-PA，且发病在6h 内，符合适应证的 AIS 患者可考虑静脉给予尿激酶（UK）（Ⅱ B级）。
（2）用法：尿激酶 100万～150 万 IU，溶于生理盐水 100～200 mL，持续静脉滴注 30 min（Ⅱ B）。
表3 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
禁忌证：同表 1
特殊情况下rt-PA的使用推荐
关于高龄卒中患者的推荐
发病 3h 内 80 岁以上 AIS 患者，推荐 rt-PA 溶栓治疗（Ⅰ A）；
发病 3～4.5h 的 80 岁以上 AIS 患者，rt-PA 溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb B）。
关于重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中的推荐
症状严重的 AIS 患者，建议发病 3h 内静脉 rt-PA 溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ A）。
对于轻型致残性 AIS 患者，建议发病 3h 内静脉 rt-PA 治疗（Ⅰ A）。对于轻型非致残性 AIS 患者，发病 3h 内可选择静脉 rt-PA 治疗（Ⅱb C）。
中重度 AIS 患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉 rt-PA 治疗（Ⅱa A）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉 rt-PA 治疗（Ⅲ C）。
静脉 rt-PA 治疗适用有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）AIS 患者（Ⅰ A）。
目前对于重度广泛低密度病灶是否影响 rt-PA 治疗效果仍不明确。但对于静脉 rt-PA 治疗，不推荐用于在 CT 上已显示广泛低密度患者（Ⅲ A）。
关于卒中亚型的推荐
静脉 rt-PA 适用于 AIS 各亚型患者（Ⅱa A），无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。
对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的 AIS 患者静脉溶栓治疗获益尚不明确（Ⅲ C）。
基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（Ⅰ B）。
对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（Ⅱb B）。
关于正在服用抗栓药物患者的推荐
静脉 rt-PA 可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且 INR≤1.7 的 AIS 患者（Ⅱb B）。
静脉 rt-PA 不适用于服用华法林且 INR＞1.7 的患者（Ⅲ B）。
静脉 rt-PA 不适用于 24h 内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ B ）。
静脉 rt-PA 是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接 Xa 因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（Ⅲ C）。
静脉 rt-PA 不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接 Xa 因子抑制剂的患者，除非实验室指标如 aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 及直接 Xa 因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过 48h 的患者（假设肾代谢功能正常）。
关于血小板及凝血功能监测的推荐
目前尚不推荐若血小板＜100000/mm^3，INR＞1.7，aPTT＞40s 或 PT＞15s 的患者使用静脉 rt-PA（Ⅲ C）。
因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉 rt-PA 治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（Ⅱa B）。
肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉 rt-PA 治疗（Ⅱb C）。但若 aPTT 升高，则出血风险增加。
关于血糖异常的推荐
静脉 rt-PA 适用于患者血糖＞50mg/dL（Ⅰ A ）。
临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似 AIS 症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉 rt-PA 不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（Ⅲ B ）。
AIS 患者静脉 rt-PA 治疗时若发现基线血糖＞400mg/dL 应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（Ⅱb C）。
关于惊厥起病卒中推荐
静脉 rt-PA 可用于 AIS 患者，即使以惊厥起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（Ⅱa C ）。
关于合并高血压危象的卒中推荐
静脉 rt-PA 适用于降压药物将血压控制的患者（低于185/110 mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（Ⅰ B）。
若予以药物降压，临床医师需要在静脉 rt-PA 治疗前将血压降低至 180/105 mmHg，且在静脉 rt-PA 治疗后 24h 内维持这一水平（Ⅰ B）。
关于出血倾向及妊娠、产褥期推荐
AIS 患者静脉 rt-PA 的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（Ⅱb C ）。
患者若存在消化道肿瘤或近期 21d 内的出血事件，则出血风险较高，静脉 rt-PA 治疗可能有害（Ⅲ C ）。
rt-PA 在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb C ）。若预期患者寿命超过 6 个月则仍能从静脉 rt-PA 中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史及系统性易出血体质等禁忌证。
关于近期外伤、手术、穿刺史的推荐
手术后 14d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb C）。
AIS患者近期重大外伤史（14d 内），应谨慎考虑静脉 rt-PA 治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb C）。
AIS若有近期严重头部外伤史（3 个月内），是静脉溶栓禁忌证（Ⅲ C）。
AIS 患者 3 个月内有颅内/脊髓手术史，静脉 rt-PA 治疗可能是有害的（Ⅲ C），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗。
AIS 患者若 7d 内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉 rt-PA 的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb C）。
静脉 rt-PA 治疗可考虑用于 7d 内进行过腰椎穿刺的 AIS 患者（Ⅱb C）。
关于既往或合并颅内病变的推荐
AIS患者若近期（＜3个月）曾有缺血性卒中史，静脉 rt-PA 治疗可能是有害的（Ⅲ B），症状性颅内出血的风险可能增加，且可能与死亡率、致残率相关，但目前缺乏循证证据（Ⅱb B）。对于符合溶栓适应证的患者，需权衡其潜在风险及溶栓治疗可能的获益，再行决定（Ⅰ C）。
AIS患者伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（Ⅱa C ）。在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的 AIS 患者中，静脉 rt-PA 溶栓治疗风险和有效性尚不确定（Ⅱb C ）。
AIS 伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉 rt-PA 治疗的安全性及风险尚不明确（Ⅱb C）。
关于出血性视网膜病变及出血性眼部病变的推荐
既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的 AIS 患者仍适用静脉 rt-PA 治疗，但存在视力丧失风险，需要权衡 rt-PA 带来的获益（Ⅱa B ）。
关于合并心脏疾病的推荐
AIS 患者近 3 个月内有心肌梗死病史，静脉 rt-PA 可治疗非 ST 段抬高型心梗（Ⅱa C ），
重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉 rt-PA 治疗（Ⅱb C ），且需要心内科急会诊。