不同的尿石症指南有何不同?
尿石症是世界范围内常见的健康问题，给医疗保健系统带来了重大的经济负担。根据地理、饮食、社会经济和遗传因素，估计其患病率在 4% 到 20% 之间 。许多国家和国际临床协会制定了指南，以帮助医生进行尿石症的诊断、管理和随访 . 大多数临床实践指南基于对文献和分级的系统回顾最终提供适当的建议和陈述 。
我们使用以下关键词对 Medline (PubMed) 进行了文献搜索：“尿石症”或“肾结石”和“输尿管结石”或“指南”或“临床实践”。我们也手动搜索了以下国家和国际学会的网站，以确定纳入本综述的相关指南：欧洲泌尿外科协会 (EAU)、美国泌尿外科协会 (AUA)、泌尿外科协会 (ES) 和国家健康与护理卓越研究所 (NICE)。对于审阅范围，仅从 1 年起 5 年内发表的文章，2020 年 11 月被包括在内。在这篇综述中，我们关注的是积极治疗结石的指南，我们没有包括关于代谢评估和预防的声明。
结果
表 1 总结了 EAU 和 AUA/ES 尿石症指南之间的显着异同
审阅指南
本综述中包含的指南包括 EAU（欧洲泌尿外科协会）、AUA（美国泌尿外科协会）/ES（泌尿外科协会）、UAA（亚洲泌尿外科协会）和 NICE（美国国立卫生研究院）指南 [5&,6&,7&&,8]（表 2）
关键点
临床实践指南旨在为医生提供最合适的尿石症治疗建议。两个主要的尿石症指南（EAU 和 AUA/ES）具有较小的异质性；然而，在关键建议上存在显着相似之处。证据，不同指南的推荐分级方法存在显着差异。
EAU 关于尿石症的指南最后一次更新是在 2020 年 3 月。更新的重点是文献综述。EAU 指南使用了修改版的建议分级、评估、开发和评估 (GRADE) 系统 [4]，其中建议被分级为“强”或“弱”。AUA 指南上次更新是在 2016 年。该指南与 Endourological Society 一起更新，称为 AUA/ES 指南。该指南进行了全面的系统审查并进行了荟萃分析。已发表的文献以生成指南声明。根据证据水平，指南将推荐分为强推荐、中推荐或有条件推荐。
NICE 指南于 2019 年 1 月更新。本指南利用对文献的系统回顾来评估证据并提出建议。为了对建议进行分级，委员会会根据干预措施的危害和成本效益分析干预措施的益处。NICE 使用术语“提议”来反映强烈建议，通常是在有明确的好处证据时，而在好处证据不太确定时使用术语“考虑”。
亚洲泌尿外科协会泌尿系结石病临床指南于 2019 年发布。指南方法从文献回顾开始，以及对 EAU 和 AUA/ES 等国际指南的回顾。该指南使用从牛津循证医学中心修改的分类系统证据级别，范围从 1 级（最高证据级别）到 55 级（案例研究或专家意见）[9]。
1.初步评估
大多数指南都同意超声具有良好的耐受性且价格低廉，应推荐作为一线诊断成像方式。NICE 指南建议提供低剂量非对比计算机断层扫描 (CT) 作为一线成像方式。NICE 指南指出，避免因首次测试不太敏感而导致的额外调查可能会抵消 CT 的额外成本。如果需要在干预前评估收集系统的解剖结构，EAU 和 AUA/ES 建议进行增强检查（EAU：强，AUA/ES：有条件推荐）。EAU 和 UAA 推荐KUB ；然而，他们承认其对不透射线结石的随访有益。
2.管理输尿管结石止痛
EAU、UAA 和 NICE 指南都同意应推荐非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 作为肾绞痛的首选。作为第二种选择，EAU 指南推荐阿片类药物（EAU：弱），并推荐减压（经皮或输尿管支架）或输尿管镜治疗镇痛难治的疼痛（EAU：强）。NICE 指南推荐静脉注射扑热息痛作为第二选择（如果 NSAID 禁忌或不足），并提供弱推荐，如果 NSAID 或静脉注射扑热息痛不足，则考虑使用阿片类药物。
3.继发于结石的脓毒症的管理
所有纳入的指南都建议脓毒症患者及时使用抗生素和减压（输尿管支架或PCN），并推迟最终的结石管理，直到脓毒症消退。
4.药物排石疗法
药物排石疗法 (MET) 已成为多项研究的主题。然而，所有指南都同意 MET 对输尿管远端结石患者的益处。EAU 和 UAA对于超过 5 毫米的远端输尿管结石，强烈推荐使用 a 受体阻滞剂。AUA/ES 和 NICE 指南还强烈推荐对小于 10 毫米的远端输尿管结石使用 a 受体阻滞剂。EAU进一步推荐 MET 可用于支架相关的症状（EAU：强），以及可用于输尿管镜检查和激光碎石后（EAU：强）。所有指南都指出，关于在儿科年龄组中使用 MET 的证据有限。然而，AUA/ES 指南提出建议，对于 10 毫米或更小的无并发症输尿管结石儿童，无论有无 MET 都应进行观察（有条件推荐）。除 MET 外，UAA 还推荐对输尿管远端结石进行外部物理振动结石（等级：B）。
5.肾结石
（1） 保守治疗
EAU 指南指出缺乏高级别的证据来为保守治疗提供指征。然而，如果选择保守治疗，指南建议定期随访（EAU：强），结石生长情况下提供积极的治疗（EAU：弱）。AUA/ES 指南推荐对无症状、非梗阻性肾盏结石进行主动监测（AUA/ES：有条件推荐）。NICE 指南建议对小于 5 毫米的无症状结石进行观察等待。
（2）超过 20 毫米的结石
所有指南都一致认为，应推荐经皮肾镜取石术 (PNL) 作为 20 毫米以上肾结石的一线治疗方法。当 PNL 是禁忌时，EAU 指南推荐逆行肾内手术 (RIRS) 或体外冲击波碎石术 (SWL)（EAU：强），并在这些情况下考虑使用输尿管支架，因为后续手术率很高。
（3）小于 20 毫米的结石
AUA/ES 指南建议为 20 毫米或更小的非下极结石或 10 毫米或更小的下极结石（AUA/ES：强）提供 SWL 或 RIRS。如果超过 10 毫米（AUA/ES：强），AUA/ES 指南建议不要将 SWL 用于下极结石治疗。相反，即使小于 10 毫米（EAU：强），EAU 也建议 RIRS 或 PNL 用于下盏结石。EAU 指南推荐 SWL、RIRS 或 PNL 用于非下盏 10-20 毫米肾结石治疗（EAU：强）。
6.特定程序指南：
（1）体外冲击波碎石术
EAU 指南提供了技术和患者相关因素，可以标记结石对 SWL 有利或不利。AUA/ES 和 NICE 指南强烈建议不要进行常规的术前SWL放置支架。EAU 指南没有提供关于 SWL 前支架置入术的建议；然而，它强调了常规支架置入术不能提高无石率的证据 [10-12]。EAU 指南小组还强烈推荐镇痛，以减少与疼痛相关的运动和过度的呼吸偏移。
（2）输尿管镜
EAU 指南对输尿管镜检查的多个不同方面的证据进行了详细审查。EAU 和 AUA/ES 指南未提供有关输尿管通路鞘的建议;然而，EAU 指南指出，可以根据外科医生的偏好使用它。AUA/ES 指南还讨论了 RIRS 中输尿管通路鞘的益处和风险。
EAU 指南和 AUA/ES 指南都强烈建议不要在无并发症的情况下在输尿管镜检查后插入输尿管支架。
（3）经皮肾镜取石术
EAU 和 AUA/ES 指南提供了对 PNL 技术方面证据的详细审查。EAU 指南指出高水平证据表明仰卧位和俯卧位 PNL 均具有良好的耐受性，没有两者在手术时间和无结石率方面的优势。EAU 指南强烈建议在无并发症的情况下使用无管化 PNL（EAU：强），而 AUA 建议在无并发症的 PNL 后肾造瘘管作为可选治疗（AUA/ES：有条件推荐），EAU、AUA/ES和UAA讨论了mini-PNL的选择。指南没有提供建议；然而，他们注意到有证据表明 mini-PNL 与较低的并发症相关，具有相似的无结石率。
（4）腹腔镜
AUA/ES 指南建议不要将腹腔镜/机器人手术作为一线治疗，除非出现解剖异常、结石大或复杂的罕见病例，或者需要伴随重建的病例。EAU、AUA/ES 和UAA 指出，关于腹腔镜取石的治疗的证据并不高，仅在 SWL、输尿管镜检查和 PNL 失败或不太可能成功的情况下推荐。
（5）肥胖
EAU 指南讨论了这组患者 SWL 和 PNL 的成功率较低，并强烈推荐输尿管镜作为一线治疗。
讨论
临床实践指南旨在创建耐受性良好的循证实践，并帮助建议医生为患者提供最合适的治疗]，这一目标可以通过经常更新的有力证据实现。对于当前的审阅，我们比较了尿石症国际指南的要点，包括过去五年内更新的指南。
我们发现 EAU 指南是最新的。EAU 和 AUA/ES 指南提供了最全面的关于结石的证据审查疾病。EAU 和 AUA/ES 是最常被引用的尿石症治疗指南 [15]。最近的一项研究利用了研究和评估指南的评估II (AGREE II) 工具，用于评估不同国际结石手术管理指南的质量。作者报告了这两个指南的高质量。他们进一步指出了关于手术管理的最重要建议的相似之处。尽管该指南是基于循证文献综述，但应该注意的是，尽管文献和证据库相似，但不同的临床学会的建议可能有所不同。这些差异可能与证据的纳入标准和不同的分级方法有关。科学证据在不断变化；因此，临床实践指南需要定期更新以保持其有效性。然而，对于这些指南的更新频率并没有达成共识。此外，指南以证据为基础；并且，如果有证据有限并不一定意味着干预没有作用，而是不能根据现有证据提出建议。
结论
尽管不同指南之间的一些建议存在异质性，但关于尿石症的临床实践指南在最重要的建议上大体相似。EAU 和 AUA/ES 指南为该疾病的许多方面提供了最详细的证据。EAU 是最新更新的指南。