大动脉重度狭窄，血压能不能降？
前几天有患者在网上咨询我：
这个时候最苦恼的应该是患者本人了，相同的问题问不同大夫，答案却截然相反。
而事情的真相又是怎样呢？
如上图所示，怀揣梦想的人一定是这么想的：
你是不是也是这么想的？
问题是梦想与现实间的距离究竟有多远呢？
且听我细细道来。
脑血管狭窄的脑梗死二级预防血压如何管理？
脑血管狭窄的脑梗死急性期血压如何管理？
这种患者临床还是很常见的，患者发现有颅外或者颅内大动脉的中度或重度狭窄，既往有梗死，现在处于梗死的二级预防。患者同时合并有高血压病，这个时候降压的目标值应该是多少呢？
这注意，这里并没有区分有没有血管狭窄。也就是说按照这份指南，完全可以不管有没有血管狭窄，降压至 140/90 mmHg。
估计有人该说有点牵强附会吧。
咱们继续看。
这个说的够清楚了吧。
继续看。
2014 年 AHA/ASA 脑卒中二级预防指南中也做出了和中国相应指南一致的推荐。其实中国指南就是美国指南的中文翻译版，不信你找原文对照一下看是不是。
看完这个指南我也终于知道咱们中国指南中「数天后」的来历了，因为美国指南里说到「first several days」后可以继续抗高血压治疗。
下面再看看单个的研究。
世界上第一个证实脑卒中二级预防中降压有效性的研究是 PATS 研究，该研究平均随访 24 个月，结果表明降压显著降低了脑卒中的再发。
类似的研究还有 PROGRESS 研究、SP3 研究、MOSES 研究。虽然这些研究都没有单独的将大动脉狭窄的患者区分出来，但是结果都表明降压是正确的。
大名鼎鼎的 SAMMPRIS 研究，纳入对象是颅内大动脉中度狭窄患者。无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至 140 mmHg 以下，单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。这也说明了将血压降至 140 mmHg 以下完全适合颅内大动脉狭窄的患者。
从来没有证据表明二级预防中将血压控制在较高水平能够让颅内外大动脉狭窄的患者获益。
梦想很丰满，现实却很骨感。学过生理学的都知道脑血流有自身调节功能，不是说把血压增加，脑血流灌注就会增加的。但是血压增加给血管带来的损害确是实实在在的。
因此答案很清楚了吧，有大动脉狭窄就让血压控制在稍高水平只是一个美好的梦想，梦想与现实之间的距离还是相当大的。
二级预防说的很清楚了，也没有争议了。下面说说第二个问题，脑梗死急性期血压该怎么管理呢？降不降？什么时候降？降到多少？
发现问题还是这样，研究仍然没有把大动脉狭窄引起的脑梗死单独区分开来，那咱们就合在一起说说各种原因引起的脑梗死的血压管理吧。
第七版《神经病学》教材中是这么回答这些问题的。
第 3 版《神经病学 8 年制》教材是这么回答这些问题的。
同样两本权威的国家级教材，针对这一问题，答案并不完全一致。
2014 年中国急性缺血性卒中诊治指南中明确指出：目前关于卒中后早期是否应该降压、降压目标、卒中后何时开始恢复降压药物等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
2013 年美国脑卒中急性管理指南中明确指出：除非血压＞220/120 mmHg 或者特殊情况，不推荐在急性缺血性卒中的最初 24 h 降压。
再来看看单中心的研究。
发表于 JAMA 杂志的 CATIS 研究表明，脑梗死 2 周内降压无益。
脑梗死 24 小时内应用尼莫地平降压增加了不良预后。
在这一项研究中，实验组脑梗死 48 小时内给予尼莫地平治疗，结果表明 3 月后尼莫地平组与对照组功能预后相似，但尼莫地平组死亡率明显增加。
24 小时内应用坎地沙坦并不改善长期预后
查文献、找证据到这里我明白了，其实脑梗死急性期血压管理还有很多不确定的地方。不确定的地方咱们就不多说了，争个你死我活也没有结果，但是确定的是：
那么什么时候可以开始降压呢？
1. 根据以上证据，如果患者血压很高，发病超过 24 小时，且病情稳定（请注意，病情稳定就意味着加重的可能性较小），可以考虑降压。但是如果合并大血管狭窄的急性脑梗死也不是可以这样还真的不知道。理论上讲如果合并大血管狭窄降压应该更加谨慎吧。
2. 急性期降压一定要谨慎再谨慎。因为早期降压（24 小时内？2 周内？）有害或者无益的证据很多，有益的证据却几乎没有。
我是这么理解的，其实脑梗死发病初期的高血压多数并不能代表平时的血压，而是一种应激或代偿的结果，这个时候贸然降压肯定是不好的。
好了，最后总结一下脑血管狭窄后的血压管理：
因此针对一开始那位患者的问题，我是这么回答的：