只要有“瘀热”，就可以使用桃核承气汤

中医书友会第2237期

I导读：桃核承气汤由桃仁、大黄、芒硝、桂枝、炙甘草组成，临床应用时病变部位不拘泥，抓“瘀热”这一指征即可广泛应用。

作者/王付

桃核承气汤是《伤寒杂病论》中辨治瘀热证的重要基础代表方，治疗的病证，从张仲景的论述是热结膀胱，接着张仲景说了一句话，其人如狂，狂的症状表现在心。这就告诉人们张仲景在论述桃核承气汤的时候，既告诉人们桃核承气汤可以治疗病变的部位在膀胱，又可以治疗病变的部位在心。换一句话说，我们用治疗瘀血的方，主要要搞清楚这个方是偏于清热还是偏于散寒，还是偏于理气，还是偏于补气，还是偏于利水，还是偏于化痰，只辨病变的属性，不辨病变的部位。

瘀血的主要症状表现其中一个是疼痛，疼痛的性质是刺痛。第二个是疼痛固定。第三个相对而言，夜间加重，为何会夜间加重呢？就是因为血属于阴，到了夜间，阴气更盛，血更加严重，这样相对来说夜间疼痛明显，还有两个都是非常重要的，一个容易掌握，就是看舌质，舌质应该是紫色；还有一个很重要，但是对于初学者来说不容易掌握，就是摸脉象，瘀血在多数情况下，它的脉象应该是涩。

运用桃核承气汤治疗的病变部位，不管是在下焦，还是在上焦，还是在中焦，只要在我们中医辨证是热，都能用之，都能取得良好治疗效果。

下面举一个例子，有一个病人，她说是慢性胃炎，其中一个主要症状就是胃痛，问她其他方面的症状表现，她又补充了一句话，经常大便干结，但是不困难，她自已感觉三四天解一次大便，解大便干结，但不是十分的困难。在这种情况下，我问她，胃痛相对而言是白天明显还是夜间明显？夜间疼痛明显，是不是所有的瘀血舌质都是紫的，不一定，摸脉象是不是所有的瘀血都是涩的，也不一定，即便是脉象涩，也不一定是瘀血。病人的舌质并不是明显的发紫，摸病人的脉象并不是明显的涩，从我的感觉病人的脉象是不虚。

刚才我们说瘀血夜里加重，胃痛是不是疼痛的部位就固定在胃脘，怎样知道这个病人不是寒证而是热证呢？看舌质最为重要，一看舌质红，舌苔薄黄，当时我开桃核承气汤，用药一周，她吃我开的方，第一天大便通畅，胃痛基本上消除，感觉良好，大概治疗有3周左右，病证完全解除。

从中医这个角度看，膀胱的病证、肾的病证、输尿管的病证以及尿道的病证，这样的病证表现容易区别。比如说，肾的病证会出现小便不利，膀胱也会出现小便不利。膀胱的小便不利与肾的小便不利，在治疗的方面没有截然的不同，是一模一样的，只要是瘀热，不管病变部位在膀胱还是在肾，都可以用我们学习的桃核承气汤。

上半年，遇到一个病人，西医诊断为肾小球肾炎，病人小便不利、腰痛，腰痛夜间相对来说明显一些，我一看他的舌两边有瘀点，这个人表现的症状相对来说还是比较典型的，给他开桃核承气汤，连续用药40天，经化验检查各项指标恢复正常。这是我们理解张仲景所说的热结膀胱，病变的部位不局限在膀胱而是泛指泌尿系病证。

第二个概念，张仲景所说的热结膀胱并不局限于泌尿系病证而是泛指生殖系统的病证，男科前列腺炎、前列腺增生、前列腺结石，会出现膀胱的症状，可能会出现尿频、尿急、尿痛、尿不利及点滴而下。妇科盆腔炎、附件炎、子宫内膜炎，也会出现膀胱的症状。西医在认识泌尿系疾病的时候，常常提出病人有膀胱刺激征，桃核承气汤，可以治疗生殖系统的病证，比如说，前列腺炎治疗，只要具备两个特点，一个是瘀血，一个是热，中医所说的热不一定有发热。中医所说的热百分之九十病人都没有发热，没有发热，为何辨为热，其中最重要的一个方面就是看舌质，也就是说这个人只要舌质红，再加上舌苔薄黄，都可以把它辨为热证，加上瘀血的病证就是瘀热。

大概就是在三周前，有一个女同志，西医诊断说是子宫内膜炎，其中一个症状就是带下色黄，当然还有疼痛，刺痛，看了看舌质，给她开了方，吃了一个星期，她说症状基本上完全消除了，感觉良好。子宫内膜炎这样的病是比较难治的，我给她说坚持治疗，半个月不行，一个月也不一定痊愈，最少40天才能达到预期治疗效果。这个人说吃上两个月能完全好，也满足，这说明这个病人有多年的病，心中有痛苦，想彻底治愈。

再一个方面，我们要理解“其人如狂”其特殊辨证精神是什么。“狂”在某种程度上就是以烦躁为主，病变的证机与病变的部位在膀胱，病人有可能出现烦躁不安。举一个例子，我在门诊上班，遇到一个病人，她说是肾结石，曾经做过两次手术，第一次做手术的时候，她的结石比红枣大。第二次又做了一次手术，比红枣小。这一次来找我们的时候又复发了。西医做手术是立竿见影，但没有解决根本问题。从我们中医来说用桃核承气汤，瘀热的病理没有改变，根据她的症状表现，当时我给她开的方是两个方，一个方是桃核承气汤，另一个方是张仲景的猪苓汤，这个人连续吃，最后一检查，她的结石被排出来了。她吃药的时间最起码半年左右，这是我们认识到桃核承气汤可以治疗结石，当然治疗结石应该符合我们中医辨证的特点是瘀热。

另一个方面，病人以烦躁为主，病变的证机和病变的部位不是在膀胱而是在心，也可以说瘀热在心，心神得不到心血所养，瘀热肆虐心神，病人会出现烦躁不安，相当于今天所说的焦虑症、精神分裂症。上半年有一个人就是焦虑症，焦虑症的病证表现不是以疼痛为主，当时我根据她的病证表现，一个是舌质红，苔薄黄，说明有热；第二个方面，根据这个病人口发紫，舌边发暗，这就是瘀热。当时我开了两个方，一个方是桃核承气汤；第二个方面，焦虑症有气郁，我给她开了个方叫四逆散，两个合方，明显控制症状，改善了病情，经过有效的治疗，病人的精神状况像正常人一样。为了达到远期治疗效果，我让病人把我刚才说的两个方的药打成粉状、一次一小包，一天三小包，分早中晚三次服，不管发病不发病，一天总是这样吃，自己感觉恢复得像正常人一样。

张仲景在《伤寒论》中第106条说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”为何提出一个“血”，告诉我们病的主要矛盾方面是热与血相结而为瘀，病在泌尿系，病人会出现小便不利，张仲景在药后说“当微利”，这个“微利”应该是小便通利，由原来的不利变为利，病变的部位、瘀的病机不在膀胱，假如说在大肠，病变以大便干结为主。比如说，我们用桃核承气汤，可以治疗泌尿系疾病，可以治疗生殖系疾病，能不能治疗消化系疾病呢？肠炎会不会出现腹痛，会不会出现夜间加重，会不会出现舌质紫呢？如果会，我们就把它辨成瘀热，如果是大便干结用了桃核承气汤，病人应该是大便通利，这样我们理解“当微利”，从两个角度要搞清楚，如果病变的部位在膀胱，当然这个膀胱的概念是比较大的，服药后会出现小便通利，如果病变的部位不在膀胱而在大肠，服药之后会出现大便通利。再一个方面，病变的部位即瘀热的病机不是在膀胱而是在女子胞中，有没有这种可能性？有些女性来月经的时候，量少夹有血块，还疼痛，这样的疼痛，一般叫作痛经，痛经量少，有血块，我们把它辨为热，服用桃核承气汤，病人会出现月经量多，下瘀血，这样我们就知道张仲景所说的“当微利”概念比较多，并不局限在一个方面，用方定要因人而异。

桃核承气汤方药组成有桃仁、大黄、芒硝、桂枝、炙甘草。要知道方中的用药，更要重视用量，还必须搞清楚方中用药之间的关系。桂枝与桃仁是相使关系；大黄与芒硝是相须关系；桃仁与大黄、芒硝属于相使关系，桃仁协助大黄、芒硝软坚祛瘀，大黄、芒硝协助桃仁活血化瘀；桃仁与炙甘草属于相反相使，相反是补泻同用；相使是因为补气能帅血，益气能行气，气血互用。

学习桃核承气汤还要重视煎煮与服用。在通常情况下，用水煎煮25分钟，然后加入芒硝，饭前服用，每天服三次，就是张仲景所说的“先食，温服五合，日三服”。如果大便干结，大黄煎煮不是25分钟而是15分钟就行；如果大便没有异常情况，大黄和其他药一样煮25分钟。

下面我们探讨一个问题，桃核承气汤能不能治疗神经性头痛？可以。辨证的要点是瘀热，要抓住疼痛的部位是固定不移；第二个方面要抓住个热。热，辨证最容易掌握的一个要点是舌质，比如说，一个人是神经性头痛，她说痛像针刺一样，白天明显，夜里明显，就这一句话我们能不能把它辨为瘀血？是可以的。因为瘀血的特点，疼如针刺，可以辨为瘀血了。假如说舌质是淡的，是不能用桃核承气汤的。用桃核承气汤的标准，必须是热，热的核心症状其中一个就是看舌质，看舌质是最容易掌握和最能把握病变的本质所在。

桃核承气汤能不能治疗肌肉疼痛呢？再举一个例子。我在门诊上班，来了一个人，她说大腿外侧，即左右大腿各有一块肌肉大概像核桃那样，对称性疼痛，像针刺一样。从肉眼上看没有任何问题，她就是疼痛，痛得像针刺火烤一样。根据这个情况，就可以把它辨为瘀热。自觉发热实际上摸摸不热。桃核承气汤可以治疗全身各部问题，只要抓住“瘀热”这两个字，都可以用，用了都能取得良好的治疗效果。