干姜附子汤方证的临床意义

今天来讲四逆汤。这个方剂由附子、炙甘草、干姜三味药组成。这个方剂可以看成由甘草干姜汤加附子组成。也可以看成由干姜附子汤加炙甘草组成。

正式讲四逆汤之前，今天咱们先来讲一下干姜附子汤。干姜附子汤由干姜和附子两味药组成。

这个方剂的出处是伤寒论。咱们先来一起看一下原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

然后再来看一下几位伤寒大家的注解。

刘渡舟刘老的注解：干姜附子汤用干姜附子大辛大热,以恢复脾肾之阳,附子生用,取其力更猛,与四逆汤比较,本方不用甘草之缓,有利于迅速发挥干姜、附子消阴回阳的作用,煎汤一次顿服,使药力集中,收效更快。

李克绍老前辈的注解：干姜走而不守,急温中焦,附子走而不守,助阳达表,,本方即四逆汤去甘草,去甘草之甘缓守中,则药力更速,一次顿服也说明病来突然,利在速决。

台湾倪海厦先生的注解：昼是气、夜是血,昼是阳、夜是阴。如果一个人晚上很好, 白天有问题的时候,一定是阳不足。如果一个人白天很好,晚上有问题的时候,一定是阴不足,所以利用病人的昼夜好坏,来断他是阳不足还是阴不足。

下之后,复发汗,这病人被攻下了后又发表,造成病人昼日烦躁不得眠,就是阳虚了,阳虚了以后虚热就往上跑,往上冲，冲到头部,冲到胸部,冲到头部就是不能睡觉,冲到胸部就烦躁。

夜而安静,到了晚上又很好,不呕,代表肠胃没有问题,不渴,津液也没有丧失掉,无表证,脉沉微,身无大热者,就是阳虚掉了而已,干姜附子汤主之,干姜是壮脾阳的,附子是壮肾阳与心阳的,阳不足补阳就好了,不需要用炙甘草来补津液,所以这条辨是完全的阳虚证,阴完全正常没有问题,所以药不必多用。

通过三位大家的注解，首先达成一个共识，这是一个温阳的方剂，用于治疗阳虚里寒证。但是这么表述非常笼统，也无法指导临床。之前我说过，抛开临床的理论研究毫无意义。接下来我试着分析一下这个方剂的临床药理和具体应用。

干姜的药性，主要是兴奋交感神经、抑制副交感神经，促进身体机能的新陈代谢。附子主要是强心、加强心脏功能，加快血液循环。这两者都是起到兴奋作用，也就是中医上说的温阳助阳。

这两味药配伍到一起，治疗的是副交感神经兴奋的病症。白天正常的时候，是交感神经兴奋，副交感神经抑制。现在出问题了，变成白天交感神经被抑制，副交感神经兴奋。在伤寒论当中，提到了其中的一个症状，就是白天人会烦躁。

我这么说还是不容易理解。实际上，这个干姜附子汤的方证是个轻症，并不是像大家理解的一个重症。这个方剂，实际上临床应用的机会很多，但是不受大家重视。因为这个方剂太简单了嘛，一个方剂不配伍十多味显不出水平来。另外一点就是受传统影响，不重视临床，只谈理论。

结合着个人的临床经验来看。这个方剂是治疗轻症的植物神经功能紊乱证。具体来说是副交感神经兴奋引起的虚证。

副交感神经兴奋，实际上代表的是身体机能衰退下，新陈代谢慢，脏腑功能减退。等同于中医上阳虚这个说法。

这个症状的轻重，跟病情长短没有关系。主要跟个人体质有关，有些人会是四逆汤证，有些人就是干姜附子汤证。发病规律有一个非常明显的特点，就是白天发作，晚上不发作或者是症状表现的很轻。

我举几个例子，比如有的患者，白天头痛发作。晚上不发作，有的患者白天咳喘的严重，晚上基本不咳。有的患者，白天皮肤起疹子，晚上就消退。用一句话概况来说，凡是白天发作，晚上不发作或者发作程度比较轻的病证，就可能是干姜附子汤证。

关于干姜附子汤证，我总结了这几点：

1. 普遍血压偏低，心率偏慢。

2. 怕风怕冷，手脚热不起来。

3. 白天容易疲劳，精力差。

4. 睡眠好，不容易失眠。

5. 身体比较消瘦，思虑重，精神压力大。

如果符合这几点特质，同时疾病的发作规律又是白天严重，晚上比较轻或者不发作的，就可以考虑用干姜附子汤来治疗。它的基本病机就是轻度的副交感神经兴奋引起的身体机能衰退，新陈代谢效率低下。

伤寒论原文当中提到，干姜附子汤的服用方法是顿服。也就是一次性喝完。正是因为轻症，喝一次就够了，并不需要分服。很多人说这个方剂是治疗急重症的，说这话的临床上绝对没用过这方剂。

那么在干姜附子汤的基础上加一味炙甘草组成的四逆汤。我认为病机，跟干姜附子汤是一样的。但是病情要更严重一些。

那么具体的内容，明天再讲。