（十一）大承气汤——遗尿，口腔溃疡，乳蛾，荨麻疹
76遗尿——秦亮医案
患儿，女，8岁4个月，于1987年8月2日初诊。二年来睡中遗尿，一夜三四次，甚则五六次，每因腹胀便秘而遗尿加重，曾服缩泉丸及桑嫖峭散数十帖，治疗罔效。平素小便臊臭，色黄量少，大便干燥，三四日一行，面赤唇红，舌苔薄黄，脉滑数。证属里热炽盛，大肠腑气失畅，肺气失宣，以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉，大承气汤加味治之。处方：
厚朴10克，枳实10克，生大黄8克（后下），芒硝6克（冲服），桑螺峭10克，益智仁10克，炙甘草6克。
服药一帖，大便畅通，解稀大便五六次，小便气味明显改善，色亦转清，当天夜间遗尿减至二次，原方继进一帖，遗尿已止。转投益气养阴剂，以善其后，随访半年，遗尿未作。
[天津中医1989，（5）：45]
按语：肺“通调水道，下输膀胱”，与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司，气化失司由于肺通调水道失职，通调水道失职由于肺气宣降失常，宣降失常由于腑气不通，腑气不通由于大肠燥热结聚，层层相因，屈曲成疾。其辩识眼目是：遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主，兼用缩泉之药，前后同治，此“间者并行”之法也。《伤寒论名医验案精选》
论：患儿8岁，二年来睡中遗尿，说明二年前是没有遗尿的，此遗尿也不就是虚证类型。是每因腹胀便秘加重而遗尿，还是遗尿亡津之后，而加重腹胀便秘？我感觉应该是后者吧。如脾约麻仁丸，木气疏泄，则小便利。小便利，怎么就成了遗尿呢？白天不能利吗？白天是不是小便数。土湿则不利，土燥则善利。也不太好理解这个遗尿，还是小便数，应属于亡津，是脾约病，还是消渴病。《金匮》卷十一，趺阳脉数，胃中有热，即消谷引饮，大便必坚，小便即数。本案遗尿的类型，比较少见。从大便不行，脉滑数，用大承气汤，泻下胃肠之实。
单论脉滑数，胃逆不降，肺气不降，不见咳逆，反见小便失禁。肺主治节，通调水道。肺气不降，水道失调，则见遗尿。中气越胀满，则越遗尿。
77暴发火眼——赵明锐医案
刘某，男，18岁。于一周以来，患目睛红、肿、涩、痛，迎风流泪，怕光羞明，奇痒难忍，先服疏风清热之剂未效，后治以大承气汤，一剂而愈。
按：暴发火眼，即现代医学之急性角膜炎，其致病因素中医多认为是心火、肝风，或上焦风热所致。在治疗方面多以清轻之剂，清热疏风，颇能获效。但用大承气汤泻下，获效尤捷，大部分患者尝以一剂而愈。其原因是大承气汤荡涤实热之力甚强。中、下二焦得泻，能减少上焦由火邪盛造成的充血、郁热，即“釜底抽薪”之法也。
《世医得效方》又称“暴风客热”。多因火热之邪炽盛，雍于中、上二焦，上薰蒸于眼目，致暴发眼疾。证见目赤，眼睑肿痛，痒、涩难忍，怕光羞明，迎风流泪。治以大承气汤，甚为有效，此法诚乃治暴发火眼疾之捷径也。
78耳垂瘙痒——大塚敬节治验
某日，52岁体格健壮的女性因苦于耳垂瘙痒而来诊。曾到耳鼻喉科就诊，怎么治疗也消除不了瘙痒。脉沉而有力，且迟。腹部膨满有底力，顽固性便秘。停经约半年。我以脉象和腹证为指征，投予大承气汤治疗。服药第5天，月经来潮，量多到不便外出活动的程度。自月经来潮开始，耳垂瘙痒症状便消失了。
大承气汤之“承气”二字，为顺气的意思，调畅气机运行，是其功用所在，该方并非单纯的泻下剂。因为气机运行好转，逾期不至的月经来潮，同时，耳垂的瘙痒也随之消除了。
此时诸药一日用量为大黄4.0g、厚朴5.0g、枳实3.0g、芒3.0g。（《汉方诊疗三十年》）《汉方治验选读》
79口腔溃疡——王付医案
赵某某，男，45岁。主诉：有多年口腔溃疡病史，反复发作，时轻时重，曾多次服用中西药，均未能取得预期治疗效果，近因病友介绍前来诊治。刻诊：上口唇两处溃疡，下口唇有三处溃疡，舌下溃疡如黄豆大，溃疡中心呈凹陷，周围红晕，表面覆有淡黄色假膜，灼热疼痛，手心发热，腹胀，大便干结，三四日一行，口苦口腻，舌质红、苔黄腻，脉滑。中医辨证：脾胃积热证。治疗原则：清泻积热，调理脾胃治疗方剂：大承气汤与清胃散合方加味
大黄12 g，厚朴24g，枳实5 g，芒硝10 g，黄连10g，升麻15 g，生地黄30g，当归5g，牡丹皮8g，石膏40g，玄参15 g.6剂，水煎服，每日1剂，每剂分3次服。
二诊：口腔溃疡好转，以前方6剂继服。
三诊：口腔溃疡痊愈，大便通畅，以前方6剂继服。
四诊：诸症悉除，为了巩固治疗，又以前方12剂继服。随访1年，口腔溃疡未再复发。《王付经方医案》
80口疮——秦亮医案
陆某，女5岁，于1987年10月29日初诊。病起3日，舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点，大小不等，疼痛拒食，烦躁，口臭流涎，溲赤便秘，舌红、苔黄腻，脉滑数，体温37.5℃，曾用西药治疗罔效。血检：白细胞10600，中性72%，淋巴28%。治宜通腑泻火，方投大承气汤。药服1帖，解稀便5次，其味热臭，烦躁止，口臭除，前方去大黄、芒硝，加连翘10克，川连1.5克，继服1帖，口疮已愈。[陕西中医1989，（5）：219]
按语：口疮发于胃肠燥热者，临床较为常见。燥热不去，胃肠不通，则口疮每反复发作不愈，临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮，亦可考虑使用本法。《伤寒论名医验案精选》
论：苔黄腻，黄为土色，腻为肺气不降，烦躁为火气不降。证见便秘结，脉滑数或沉而有力者，无论黄与黑，都是承气证。便秘尿赤，胃肠热燥。大承气泄其阳盛热燥。胃降则肺与火俱能下降，自然不上火生疮。
81乳蛾——秦亮医案
余某，男，5岁，于1987年9月4日初诊。其母代诉：咽痛3天，在当地医院予肌注青霉素，口服六神丸治疗，效果不显。刻下吞咽不利，喉核红肿，不咳，口臭，烦渴喜冷饮，纳少，小便色黄，大便干结，4日未行，舌质红、苔黄厚，脉滑数。查：体温38.6℃，咽部充血，两侧扁桃体119肿大。血检：白细胞12400，中性74%，淋巴26%。治宜通腑泻火，方选大承气汤：生大黄8克（后下），厚朴、枳实各10克，芒硝6克（冲服）。
1帖后泻下热臭便4次，热度正常，咽痛明显减轻，饮食见增，前方去芒硝，加玄参、麦冬各10克，继进1帖而收功。[陕西中医1989，（5）：219]
按语：《素问?太阴阳明论》曰：“地气通于胃”、“咽主地气”，盖咽乃胃之门户也。胃肠燥实结聚，上攻门户，则致咽痛而肿，吞咽不利。治用大承气泻去胃肠燥实，以解门户火热之煎，自当肿消痛止。《伤寒论名医验案精选》
论：大承气汤，竟然也有乳蛾医案。乳蛾就是扁桃体发炎，很多患者没找到发炎的病根，就被手术切掉了，虽然不发炎红肿了，但别的症状还会存在，仍是治标没治本。
82风火牙痛——王国勤医案
张某某，女23岁。于1988年2月患牙痛，头痛头昏，不思饮食，痛不得眠。检查：牙无龋齿，左下第一、第二磨牙牙龈红肿充血，予青霉素、庆大霉素、安痛定注射五天无效，要求中药治疗。询知病人腹胀，四天未解大便，左下腹可打及硬结粪块。中医辨证：热结阳明、风火牙痛。即用大承气汤2剂，服第1剂后解下燥屎十余枚，腹胀大减，牙痛减轻，得眠；第2剂后续之泻下恶臭大便，周身舒服，牙痛止，告愈。[新中医1990，（3）：4]
按语：阳明腑实之火牙。手阳明经入下齿，足阳明经入上齿，腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明，釜底抽薪，腑通热降，牙痛可愈。《伤寒论名医验案精选》
83磨牙加溃疡——王付医案
任某某，女，6岁，2009年10月22日初诊。其父代诉：夜间磨牙，几乎每天晚上都磨牙，经常口腔溃疡，口臭，多经中西医治疗未见效果，西医建议戴牙套防止磨损牙齿。刻诊：夜磨牙，口腔溃疡，口臭，大便偏干；舌红、苔黄，脉数。中医辨证：阳明积滞化热证。治疗原则：通腑泻热，攻积导滞。治疗方剂：大承气汤加味。
大黄12 g，芒硝10 g，枳实5 g，厚朴24 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。6剂，每日1剂，每剂分10次服。
二诊：其父称夜间磨牙有所减轻，不再每天都磨，磨牙响声亦变小，又以前方6剂继服。之后，以前方加减治疗1个月，夜间磨牙基本得到控制。
按语：夜间磨牙是指患者晚上入睡后牙齿不自主上下磨动，发出磨动响声的病证，是临床中较难治疗的一类病证，小儿夜磨牙西医认为与肠道寄生虫有关；而成人夜磨牙则认为是长期精神压力所致，西医目前没有理想的治疗措施，建议患者戴牙套来避免牙齿的磨损。而中医采用辨证论治的方法治疗夜间磨牙，中医一般认为此证的发生与胃肠积热或胃肠积滞有关。因足阳明胃经经过牙齿，当阳明有积热，则会发生“断齿”，正如《金匮要略》：“必（齿介）齿，可与大承气汤。”即知大承气汤具有治疗夜间磨牙的功效。此小儿夜磨牙证型属胃中积热，以大承气汤泻邪导滞；加龙骨、牡蛎安神，并收敛正气，兼防大承气汤泻下太过而伤正气。《王付经方医案》
84面痘——王付医案
李某某，男，20岁，2010年3月12日初诊。主诉：患面部痤疮已有两三年，多方治疗，外用药、内服药都使用过，可面痘始终未能消除，平素亦不敢吃辛辣食物，近面痘又见增多前来诊治。刻诊：整个面部以及颈部都有痤疮，面痘红肿高大，顶大突出，与正常皮肤边界清楚，并有热痒痛，有的已经溃烂留痂，大便稍干，舌质黯红、苔薄黄，脉数。中医辨证：热毒瘀阻证。治疗原则：通腑泻热，清热解毒，祛瘀通窍。治疗方剂：大承气汤加味。
大黄12 g，芒硝10 g，枳实5g，厚朴24 g，连翘30 g，银花10 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，石膏45 g，赤芍20 g，牡蛎30 g，天花粉6g，桃仁12 go 12剂，水煎服，每日1剂，每剂分3次服。
二诊：药后，前额及面颊部痤疮略有好转，又以前方治疗12剂。之后，以前方治疗两月余，面痘基本消失，嘱咐患者以后尽量不吃辛辣刺激食物。《王付经方医案》
论：脉数也是阳热之脉，阳盛之象。大黄即能泻胃热，也能降逆，泻上热之痞。芒硝，苦咸，降逆泻火。石膏，即能清泻卫热，也能清泻胃热，脉数，胃气逆降，阳火上盛，双花、连翘，清热解毒。王付老师，善长合方。
85面毒（痤疮）——范中林医案
苏某某，男，27岁。北京市某饭店职工。病史：从1973年开始，面部生疮，发于面颊部，逐渐增多，时发时消。北京某医院诊为“痤疮”。除服西药外，中医曾以清热解毒、活血化瘀、托毒消痈、驱风除湿等法论治，未效。1979年10月末转来就诊。
一诊：满脸皆有脓疮，主要集中于双颊、两腮，疮形如豆，红肿，积脓，发痒，刺痛，时觉发热，面色紫红，疤痕残存。头痛，头晕，心烦，口干，腹胀，大便结燥。舌质红，苔老黄厚腻，干燥紧密。此为风热客于阳明，已成腑实，上攻而成面毒之病。法宜泄热动结，润燥软坚、以大承气汤主之。
处方：生大黄10克，芒硝10克，枳实10克，厚朴15克
辨证：患者心烦、发热、口干、腹胀、便结、舌质红、苔黄燥，显系阳明腑实之证。从病史观之，乃风热交加，客于阳明，长期蕴积不解，面部生疮，发于双颊，正如《医宗金鉴》所言：“面发毒在颊车，初小渐多赤豆形，肿硬焮疼津黄水，证属风热客阳明。”足阳明胃经与手阳明大肠经，循行部位均入颊车，络于面。胃与大肠积热益深，必致肺气熏蒸，因肺与大肠相表里，肺气通调失畅，上攻于面，亦可使皮毛气血津液输布失职，热毒积聚，遂发为脓疮。本案病现于面，根在脏腑，属热，属里，属实，证属阳明，须苦寒峻下为治。
二诊：服上方一剂后，泻稀便四次，发热、心烦、口干好转，面疮肿痛稍减，苔厚腻略退，余证同前。腑实之证解，但表里俱热盛之候未除，宜泻火解毒，以黄连解毒汤加减主之。
处方：黄连6克，黄芩6克，黄柏10克，桑皮15克，杏仁12克，荷叶10克，甘草3克
三诊：三剂后，脓疮渐消，刺痛著减，已不觉痒，面色紫红稍退，心烦、口干、舌燥亦明显好转，大便正常，舌红苔腻俱减。拟荆防败毒散并连翘解毒散加减，清风热，解余毒。
处方：荆芥10克，防风10克，连翘10克，黄芩10克，银花15克，紫花地丁30克，土茯苓60克，木通10克，甘服三剂，脓疮基本消退，诸证明显好转。稍进清热除湿之品，并间服针砂散，清余邪以善其后。《范中林医案选》
论：苔老黄厚腻，干燥紧密，此就是苔黄燥涩。
86痒疹（荨麻疹）——陆安铝医案
周某某，男，46岁，1973年11月13日诊。因食鱼蟹，当夜全身出现大小不等淡红皮疹，瘙痒难忍，伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻，脉弦数，诊为荨麻疹后，用扑尔敏等药未效，即以大承气汤攻下：
生大黄（后下）、元明粉（冲）各12克，枳实、制川朴各9克。
1剂后，泻下稀便，疹块顿时大减，次日再进1剂而愈。[浙江中医杂志1983，（1）：40]
按语：荨麻疹成因较多，风热、风寒、饮食、药物，皆可引起。对于药、食所致者，每以承气辈取效，尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜，每在泻后疹消。
补述：本方以承气命名，取其有泻热结，承顺胃气之下行，可使塞者通，闭者畅之意。正如吴塘在《温病条辨》中说：“承气者，胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。”《伤寒论名医验案精选》
论：弦数，少阳不降之弦，相火上逆之数，却不是阳明之脉。荨麻疹，用承气泻下，很少见的医案。平时都会此类型的麻疹认为是过敏性的，以后忌口就行了，泻下治疹，真的学习经验。疹病，多为外感病，此为何生疹？
吴塘；胃之为腑，这个体阳而用阴，有点没看懂，是什么意思？所谓邪气蟠踞，是内邪还是外邪，邪从何来。都是本气内郁，怎么变成了邪气？承气泄下，是泄阳明之阳盛，以救里阴或以和里阴，怎么成了救胃阴。阴旺于少阴，阴皆以少阴为主。肾水者，脏阴之根本，五脏亡阴之证，皆属少阴。胃阴之论，从何而来？不得而知。
88急黄发斑（肝昏迷前期）——夏发铺医案
曹某某，女，10岁。因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力6天，拟诊为“急性黄疸型肝炎”，于1989年11月10日入院。B型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。肝功能化验：黄疸指数110单位，麝浊17单位，锌浊15单位，麝絮（+++），凡登白直接立即，谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒、利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理，黄疸愈深，精神愈差，第三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期”。中医诊断为“急黄”，仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠，每日二次，均无大便。其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证为阳明实热、燥屎内结，即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。[新中医1990，（12）：45]
按语：腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论》212条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安?但发语语者，大承气汤主之。”故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。《伤寒论名医验案精选》《仲景病案学》
论：为是什么会发黄。《金匮》黄因湿来，此是有外寒内湿，经阳内郁，湿热外蒸，不能外越，则见发黄。本案是麻黄连翘赤小豆汤，不解表则瘀热在里，也是茵陈蒿证，发汗解表，湿热外越，则表里俱解。反之，不知解表，不知发汗泄其湿热，则阳明热燥与太阴之湿相争，燥盛湿退，则成阳明腑实证，大便秘结，数日不下，约而为丸，即是燥屎。
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