左心功能测量大家都熟悉,那么右心功能呢?

在日常工作中,我们接触到的心功能评估,多数是指左心室收缩功能、舒张功能。但作为左心室解剖及功能上的“合胞体”,右心室其实是一个容易被大家所忽视的、神奇的所在。

比如:在正常人中,无论在收缩期还是舒张期,室间隔都与左心室后壁呈反向运动,似乎完全没顾及右室壁的感受,所以笔者经常把“右心室”说成“有心事”。

再比如:和左心室较为规则的“心形”结构相比,右心室简直就是很多人眼里的“歪瓜裂枣”,它的形态很不规则,室壁也明显菲薄。但无论怎样,在正常人中,左右心室有一项功能是势均力敌的,即每次心脏收缩,左右心室的心输出量是近乎一样的;唯其如此,才能保证体循环及肺循环流量守恒,不出现淤血和缺血。

实际上,在相当长的一段时间内,右心室都被认为是类似于心房的通道,对其功能评估的研究也滞后于左心室。虽然心脏外科的发展,治疗某些复杂先天性心脏病的术式,如Fanton、Gleen手术(将腔静脉直接与肺动脉吻合)完全匡置了右心室,结果手术并未取得全面的胜利,仅作为姑息性治疗的术式,并未真正实现心血管解剖及功能的重建。也正是这些术式,让医学界真正认识到右心室不可或缺的功能。

▲ 各种类型Fanton手术示意图:图a为经典Fanton术式,关闭三尖瓣口(箭头)及房缺(星号),将右心耳(RAA)与肺动脉连接;图b为将上腔静脉离断并与右肺动脉相连,同时通过心房内隧道将下腔静脉-上腔静脉-肺动脉相连;图c为将上腔静脉与右肺动脉相连,同时通过心外隧道将下腔静脉与肺动脉相连;无论哪种术式,患者均不存在右心室功能

正因为解剖形态的不规则,导致右心室功能评估更为复杂。超声心动图评估右心室功能已积累了较多的经验,现结合ASE右心超声评估指南(欲获取指南原文的朋友,请留下邮箱,另外本人在壹生开设有“手把手教你学心超系列免费讲座,欢迎大家点击文末阅读原文查看”),将右心室超声评估的内容介绍如下:

  • 超声心动图评估右心室常用切面

  • 右心室/右心室流出道径线测量

  • 右心室壁厚度测量

  • 右心室节段性评估

  • 右心室整体收缩功能评估

  • 右心室舒张功能评估

  • 肺动脉压力的评估

一  超声心动图评估右心室常用切面

▲     左心室长轴切面:主要用于显示右心室前壁、右心室流出道近端、室间隔

▲     右心室流出道长轴切面:主要用于显示右心室前壁、右心室流出道远端

▲     右心室流入道切面:主要用于显示右心室前壁、下壁以及三尖瓣前瓣、后瓣

▲     大动脉短轴切面:主要用于显示右心室前壁、三尖瓣前瓣、隔瓣

▲     肺动脉长轴切面主要用于显示右心室前壁、右心室流出道远端及主肺动脉

▲     二尖瓣短轴切面:主要用于显示右心室前壁、侧壁、下壁

▲     乳头肌短轴切面:主要用于显示右心室前壁、侧壁、下壁

▲     心尖四腔心切面:主要用于显示右心室侧壁

▲     改良心尖四腔心切面:主要用于显示右心室侧壁、三尖瓣前瓣、隔瓣

▲     胸骨旁四腔心切面:主要用于显示右心室侧壁

▲     心尖五腔心切面:主要用于显示右心室侧壁及调节束

▲     心尖冠状静脉窦长轴切面:主要用于显示右心室侧壁及冠状静脉窦

▲     剑突下四腔心切面:主要用于显示右心室侧壁

▲     剑突下肺动脉长轴切面:主要用于显示右心室前壁、右心室流出道远端

二   右心室/右心室流出道径线测量

因右心室是一个极其不规则的腔室,所以想在一个切面测量所有径线是不可能的。右心室内径最好在以右室为主的四腔心切面测量,探头方位转向侧面抑或内侧。注意将左室心尖部置于扇形图像的中央,显示右室基底部的最大内径,避免切面选择不当引起的缩短。需要注意的是,如果右室游离壁不能很好显示,抑或右室位于胸骨后,会影响右心室的精确测量。

  • 右室基底段内径(RVD1)= 在右室为主的切面,测量舒张期末右室流入道近基底段1/3处最大横径。

  • 右室中部内径(RVD2)= 右室流入道中部舒张末期横径。相当于基底段最大处与心尖的一半处,接近乳头肌水平。

  • 右室长径(RVD3)= 三尖瓣环水平相对于右室心尖之间的距离。

▲  传统的四腔心切面,右心室切面的变异相当大。即使在同一个病人,探头位置的细微转动,就可引起右室内径和面积的巨大变化

  • 右室流出道近端内径(RVOT prox)=右室前壁至室间隔-主动脉连接(胸骨旁长轴切面)舒张期末内径,或右室前壁至主动脉瓣(胸骨旁短轴切面)的舒张期末内径。

  • 右室流出道远端内径(RVOT distal)= 舒张期末期近肺动脉瓣水平横径。

三  右心室壁厚度测量

  • 右室游离壁厚度(M-型或二维超声显像)是在舒张末期,三尖瓣环以下,靠近三尖瓣前叶瓣尖水平,三尖瓣完全打开、同时平行于右室游离壁时测量。

  • 肌小梁,乳头肌和心包脂肪应被除外。

  • 对右室游离壁中部局部放大。呼吸动作有助于改善心内膜缘的确定。

四   右心室节段性评估

  • 与左心室不同,右心室心肌梗死的患者,很少通过超声心动图进行室壁运动评分。

  • 一方面,右心室壁相对较为薄弱,收缩力差,欲借助左心室室壁运动评分的方式进行评估有困难。

  • 另一方面,右冠脉的变异较大,供血范围和各不相同,但通过心电图还是很容易确定罪犯血管,因此无须进行室壁运动评分。上图简单列举了右心室不同节段与冠状动脉供血的关系。

五   右心室整体收缩功能评估

1、心肌做功指数(MPI)

  • 由医学家Chuwa Tei首先提出。是指心室等容收缩时间与等容舒张时间之和与射血时间(ET)的比值。

  • 因为等容收缩时间与等容舒张时间不容易测量,所以,一般采用超声多普勒的方式,测量患者两个心动周期的总时间(TCO),再见去射血时间即可得到。

  • Tei指数=(TCO-ET)/ET。

  • 正常人左心室Tei指数值为0.37±0.05;右心室Tei指数值0.29±0.06。

2、右心室射血分数

  • 右心室的射血分数测量复杂,多借助于三维超声心动图。

  • 上图为经胸超声3D显像测定右室容积变化率:RV EF(%)= 100* (EDV-ESV) / EDV

3、右心室面积变化率(FAC)

  • FAC提供了一项提供了一项反映右室整体收缩功能的指标。在测量时,确保整个右心室,无论在收缩期和舒张期,心尖和右心室游离壁都包含在图像中是最重要的。

  • 勾画右心室面积时,将肌小梁都包含在图像中。

  • 当FAC小于35%,提示右心室功能不良。

六   右心室局部收缩功能评估

1、三尖瓣环相对心尖运动距离(TAPSE)

  • TAPSE测量简单,代表了右室长轴方向的功能。它是在心尖四腔心切面,M型超声的游标平行于右室侧壁三尖瓣环最佳运动方向时测量。

  • 虽然这项指标主要反映右室长轴功能,但与其它反映右室整体功能的指标有很好的相关性。作为与探头位置有关的一维测定,TAPSE会高估或低估右室功能,因为心脏的平移。

  • 尽管年龄和BSA也许对TAPSE有细微影响,TAPSE < 17 mm 高度提示右心室收缩功能异常。

2、三尖瓣环运动速度(TAM)

  • 与TAPSE测量原理相同,TAM也是一种基于超声探头位置的测量方法,所不同的是,这种测量方法较为准确,同时与其他方法所测量的结果相关性好。

  • TAM小于9.5cm/s提示患者右心室功能不全。

草在结它的种子

风在摇它的叶子

我们相逢在文字里,不说话

就十分美好

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