【许师解疑】难治性痤疮案析酸寒法
临床中不怕遇到纯寒或纯热的疾病，因为病机单纯，辨治简单。难倒医生的往往是表里、寒热、虚实杂错的一类疾病。在阳明病中，就有这么一类以火证为主，却有明显的虚寒水饮的疾病。幸运的是经典经方团队有许家栋院长研究还原的酸寒法。
作者 | 刘畅
审校 | 林树元
初诊：2017年10月22日
主诉
面部痤疮5年余
现病史
无明显诱因下出现面部痤疮满布，以丘疹、脓疱为主，色红，皮肤油亮，痤疮痒、痛，伴有脱皮，背部可见散在红色痤疮。过去运动量大时痤疮发作相对较轻。
既往史
自诉小麦过敏，体检B超示乳腺增生结节。
刻下
怕冷，怕热，汗偏多，汗后身凉，空调房中手足冰凉，晨起喷嚏鼻涕，鼻痒，时觉耳痒，晨起咽有痰，刷牙出血，脱发严重。
口干，稍口臭，饮水偏多，饮温水，胃纳可，食量偏大，夜间肠鸣频，饭餐后腹胀，矢气频，大便日一行，质黏成形，偶有大便质烂，小便淡黄，不灼热，无尿频尿急，无夜尿。
入睡稍难，梦多。
白带多，带偏黄，稍有瘙痒。 经期周期经量正常，第1-2天小腹稍胀，小腹怕冷，余无明显不适。
查体
脉：浮细。
舌：红，尖面红点，苔黄腻水滑。
下睑淡红边红鲜，上腹软，下腹压痛，血络，轻度甲错，下肢按痛，无袜痕，手潮手汗多 。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里虚，里寒，水饮
阳明里热，里结，外热，外结，外燥轻症，水热
病情反馈
曾用小品香豉汤、阴旦解肌汤、漏芦汤、深师三黄石膏汤等方，丘疹型痤疮较前稍少，面部皮肤色红较前减轻，下颌可见新生丘疹型痤疮，怕热、口干缓解，饮水不多，仍稍怕冷，腹怕凉，大便日2行，质偏稀，余症同前。
患者面部痤疮虽稍有缓解，但下颌可见新生丘疹型痤疮，疗效未达到患者预期，病机没有得到全面照顾。遂于11月5日向谦川中医首席学术官许家栋院长请教此案。
许师解疑
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里虚，里寒，水饮
阳明外热，外结，外燥轻
这种喷嚏流涕，是表上废水多了。
还有腹怕凉，大便日两行，是太阴里虚里寒 。
表上有风寒不解，营血不能濡养，阳明的结热；里边有阳明火证，有里虚里寒水饮，水饮在表论治 。这是四证的火证。辛寒不利于里的寒和虚，应以酸寒法为主。
舌苔腻？
舌红苔黄腻
有水热夹杂。
里边有虚、寒、伤血，所以现在不适合用麻黄去发散了，要用豆豉去发散。用麻黄发刚开始会有效，越发越不舒服，津血又不能去濡养了。
因为患者有伤营，要把患者在表的津血濡养起来。津液濡养的话，是不是阳热就少?如果用麻黄发越，把多余的发出去，暂时会舒服，但是越发表的津液越少，越不能制约阳，皮肤痤疮会反复发作 。这个患者是枳实栀子豉汤证。
这三味药除结的力度已经够了吗？
足够。
当不能用麻黄发的火证，就要想到火证中的辛寒法和酸寒法为主，如果用咸寒必须有里结或者里燥，人家正好是大便稀的，不适合。这里边豆豉和酸浆水反而能让大便实起来，对她里、外都是一种解。
服枳实栀子豉汤1个月
12月20日反馈
刻下
面部皮肤色红较前明显减轻，面部丘疹型痤疮较前明显减少，痤疮稍有疼痛，瘙痒减轻，下颌可见散在丘疹型痤疮，稍痒。面部皮肤较前干。
大便每日1-2行，成形。舌已无黄腻苔。
舌头
舌已无黄腻苔。
面部
皮色红较前明显减轻，
痤疮较前明显减少
后续处理
守方续进。后患者由深圳返回成都工作生活，线上复诊服药月余，面部及下颌痤疮明显缓解，仅两颊遗留痘印。
面部
仅留两颊痘印
下颌
痤疮明显缓解
解惑
常见问题解答
患者以火证为主，为何会怕冷而手足冰凉？为何大便质稀？
当火热伤津血，伤到营卫的时候，人体会出现寒热虚实的夹杂。虽有火证但里边有虚的层面，可以表现为虽有火热但手冰凉；有津血不能制约出现的微饮，可以表现为大便稀。当火热、里虚、水饮夹杂时，就需要选酸寒法为主的方子。
本案能不能用苦寒攻下法？
这个问题我们结合枳实栀子豉汤的条文来理解。
《伤寒论》393条：“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。”
大病后劳复，代表正气不足邪气初袭，不能用苦寒的药和攻下的药，但可以用枳实栀子豉汤，因为这个方补中有泻，清中有温，清里又解表，可以防止邪气进入，正气存内邪不可干。
本案患者存在里虚、里寒的层面，表现为饮温、腹凉、便烂、手足凉，此时用苦寒法会更伤胃气，让邪气入里。
这种水饮能不能用渗利小便的方法对治？
本案是火证中的水证（火热伤津血,津血不能制约出现的水饮），如果用茯苓白术渗利，里之津液就会更少，更不能制化下焦浊水浊气。枳实栀子豉汤第一有枳实，是气药中的水药，第二有七升酸浆水，可以轻微解外，可以清热，亦可利小便。
枳实治水的相关证据
1.《金匮要略·水气病》第32：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
这里枳实用到七枚去对治水饮重症。
2.《名医别录》枳实：“主除胸胁淡癖，逐停水，破结实，消胀满……止溏泄，明目。”
此案能不能用辛寒法解外？
辛寒多治火证之燥，酸寒多治火证之水。皮肤病辨治，首先以表为所急所苦，如果是以燥为主的话，多以辛寒法、石膏类方这样的法度对治；如果是有水气的话，多以酸寒法、栀子豉类方对治多一些。
枳实栀子豉汤另一精彩病案解析
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