【疑难攻坚】教科书般的病人教你学太阴中风
首诊医案
肖某，女
时间
2018年11月2日于广东省中医院疑难杂病门诊就诊
病史简要
不孕2年余；于2017年10月及2018年1月行人工受精术均失败。术后出现易感冒的症状。于2018年3月行体外受精联合胚胎移植术，取卵39枚，受精2个，质量均不佳，5月11日移植，成功一个，7周左右大出血后住院20余日，14周左右B超检查发现胎儿水肿，后流产。诊断为多囊卵巢综合征多年。
刻下
LMP10月13日，5-6/35,量少，少量血块，小腹不凉，色红，偶有带多，色白，手足不凉，足出汗则凉，胸背出汗，夜间睡醒手足麻，头倦，口不干不苦，饮少，控制食量；腹偶胀，触凉，自觉不凉；肠鸣不频，大便日1-2，质可；饮多尿频，不灼热，夜0。心下痞胀不适，身痒。无心慌胸闷，眠多梦。
查体
脉浮弦滑，舌红嫩，苔白腻，下睑淡白边淡红，腹薄拘，下肢血络，手指微冷。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，里寒轻，里虚轻证，水饮
阳明里结
处方
黄芪桂枝五物汤
黄芪三两，生姜六两，大枣十二枚，芍药三两，桂枝三两
分析
若是通过辨病来治病，那么不孕是子宫或卵巢的问题，是下焦出问题，治疗就应从里着手，里寒血少而使用四物汤、四逆汤等方子；如果真的这样施治，则只能改善部分症状，甚则百无一效，因为不能从根本上解决病机的矛盾。那经方体系是如何思辨的呢？
未辨之前，不存一法；既辨之后，不留一法。只有按照表里观、正邪观、津液观的架构去分析，始知病传病解之法度，才能全解病机、预判疗效。
先从津液观去看，舌嫩苔白睑白月经量少，津血是绝对不足的，有太阴里病血少的层面。
再从正邪观去看，津血少卫阳不足，寒邪入侵，所以就会手指微凉，平时容易感冒，手足麻木，肢体倦怠，小腹凉。
然后从表里观去看，患者虽然是以不孕就诊，有太阴里病津血不足的层面，但是有明显的手足麻木、肢体疲倦、反复感冒，眠多梦烦等表证及营卫不和层面，是为病机的所急所苦在表。故而非单纯太阴里证，而是在太阴中风的血痹层面，所以我们选方用药就需要在照顾里位津血的基础上更多地去发越表之风寒，调和表之营卫。先解决掉表位耗散津血的问题，然后才能不受掣肘地去治里，如果开手即治里的话，则会出现服药前数剂效果尚可，而后因为邪气不能发越、闭门留寇，疗效就会停顿，或每况愈下。
证之条文，《伤寒论》274条和276条，“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，“脉浮者，可发汗，宜桂枝汤” 。仲圣垂训，太阴之中风，宜从阳旦法论治，所以我们可以用桂枝汤来打底。此患者基础病机之里结，乃是由于太阴的水饮和血少所导致，所以在复合病机层面会被约分掉；而基础病机太阴的血少和水饮又可以被复合病机的伤营所约分，所以我们治疗伤营加里虚寒即可，故方选黄芪桂枝五物汤。黄芪三两，生姜六两，大枣十二枚，芍药三两，故能养津血而除里饮、养津血而补胃气、养津血而缓挛急。在此基础上加用桂枝，解表邪和营卫。从里的角度来分析，此方子实则亦含有生姜甘草汤之方干，因病机以表上津液虚为主，故不用人参而用黄芪；金匮法则，正邪交争、血痹在表，亟需升达阳气，透邪出表，故去甘缓之甘草，而倍辛散之生姜。表邪透解后再将药势调至濡润胞宫，则有受胎之基础。
二诊医案
时间
于2018年11月23号就诊
刻下
LMP：11月14日，月经淋漓，痛经，血块较前少，色初淡红后可，腹部凉，口干，饮水多，饮热，纳可，腹部无疼胀，大便偏不成形，日2次，肠鸣稍频，服药期间夜尿1-2次，白带不多。
查体·
脉缓滑，舌红嫩，苔白腻，下睑淡白边淡红，面部轻度色斑，腹按微满，下肢轻度甲错。
基础病机
表束，表寒，伤营
太阴伤血，血少轻证，水饮
阳明里热，里结，外结轻证
处方
1.桂枝新加汤
桂枝三两 芍药四两 甘草二两 人参三两 大枣十二枚 生姜四两
2.黄芪桂枝五物汤
黄芪三两，生姜六两，大枣十二枚，芍药三两，桂枝三两
3.千金新加归地汤
桂枝、芍药、甘草、生姜、人参、生地各一两，当归一两半 大枣20枚
各10剂，5-5-5交替。
分析
用黄芪桂枝五物汤后，肠鸣稍频，貌似水饮有所增加，实乃津血来复之反应；口干饮多，貌似里热增加，实乃寒去欲解之反应，即阴病转阳。貌似月经淋漓，实乃津血重新输布、去腐生新之过程。
在病机层面仍以表为所急所苦，仍有津亏液少血弱胃虚形成的虚热，但已有转实的倾向。故而继续沿用生姜甘草汤打底，去甘温的黄芪，易甘而微凉的人参；增加的芍药量恰好可以润燥、补虚清热、除结。且用过桂枝新加汤之后，热及饮下的病机得到纠正后，再一次用黄芪桂枝五物汤，在表里偏重之间转换，再次祛除表上的风寒。则表之风寒得以彻解，而减用阳旦法之比例（减为三分一量），加用当归和生地黄除结养血，以调治里位津血之不和。
三诊医案
时间
于2018年12月21日就诊
刻下
口干减轻，大便较前成形；
LMP12月15日，量偏少，色咖啡色，小腹疼轻微，腹触凉。
饮不多，胃纳可，易饥，大便日1-2，时烂时成形，偶肠鸣，小便无频急，不灼热，夜0。带时黄。
不怕风冷，手足不凉，足出汗时凉，夜间足麻，有汗，热则汗多，眠差梦多，无心慌胸闷。觉身体疲惫。
查体·
脉浮细滑，舌红嫩，苔薄白腻，中裂痕，下睑淡白边淡红，面轻血痤 ，腹满，下肢轻甲错，轻血络，手心微温。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，里寒轻证，里虚，水饮
阳明里热轻证，里结，外燥，外热轻证
处方
1.生姜甘草乌梅半夏丸
甘草 人参 半夏 生姜 乌梅肉（各二两半） 枣肉（二两半）
2.千金大豆紫汤
大豆二升 清酒三升
3.当归散
当归、黄芩、芍药、川芎各一斤，白术半斤，上五味,杵为散,酒饮服
4.小品甘草干姜当归大枣汤
甘草二两 干姜三两 当归二两 大枣十二枚
5.生姜甘草汤
生姜五两 人参三两 甘草四两 大枣十五枚
各6剂，按顺序服。
问答
为何此诊突然没有了桂枝汤的方干？
这就是经方表里观、津液观所统摄的二旦法度之规范。因为根据患者的症状，舌中裂痕，面轻血痤，下肢甲错，腹由微满变满，手由凉变手心微温，脉由一诊的“浮弦滑”转为“浮细滑”，说明水饮退去，津液来复，病由太阴向阳明方向转归，实即遵循了经方“阴病转阳”的法度。现在患者开始出现的阳热症状，提示我们要养津血，之前以温煦为主，现在以润降为主，故而转入阴旦的法则处方。在阴旦方阵之柴胡阴旦法中，是以生姜甘草汤为主，健胃生津化饮；黄芩阴旦法中，是以芍药甘草汤为主，养营生津缓急。患者因血少不能养胎故而导致不孕，所以施治之目的，以润降里位之津血、增加胞宫之濡养为主。
经过前面两诊祛除了表之风寒，温煦了表之营卫，所以目前的病机是以里为所急所苦，故而我们只需让“津液得下”、“胃气因和”即可，所以在养胃气、补津液的基础上，兼顾阳明的轻证和津血的不能防御固攝即可，方选生姜甘草乌梅半夏丸。酸寒攻里，酸温解表，身体表之所急所苦，乌梅可以助生姜甘草而解，且酸可固护津血；半夏在经方的法则中类似偏阳性之麦冬，性温润而降，不但不燥伤津液，而且能微补津液而去饮；蜂蜜可扶虚羸和百药。
2方千金大豆紫汤是治疗产后中风的良方，能“祛风”，“消血结”，“治产后百病及中风痱痉”，“或背强口噤，或但烦热苦渴，或头身皆重，或身痒，剧者呕逆直视”，并“治妊娠伤折，胎死在腹中三日”。它牢牢的立足于营血，当血虚而不能用麻桂解表，血虚而不能用淡下降饮，血虚而不能渗利小便，血虚而不能用硝黄攻逐的时候，这个方子就非常好用。适合患者目前伤血血少，血结，兼表上微有不和的情况，清酒兼可解表。
1、2方增加津液的来路，3方让津血还入胞宫，4、5方继续增加里位的津血。
四诊医案
时间
于2019年1月25日就诊
现病史
末次月经12月15日，后经早孕测试发现妊娠，伴孕酮低。
刻下
大便不成形，肠鸣，腹时凉时热，偶足凉，偶麻，自觉手足凉面热，汗不多，眠差梦多，口不干不苦，饮不多，不怕风冷，无心慌胸闷。
查体·
脉浮弦缓，舌淡紫红嫩，苔白腻满布，下睑淡白边暗红，腹满，下肢袜痕，甲错， 血络，手凉，面部火痤，面淡紫红，自觉面热。
基础病机
表束，表寒，伤营
太阴伤血，血少轻证，里寒，里虚，水饮
阳明里结，外燥，外热轻证，外结
处方
1.千金大豆紫汤
大豆二升 清酒三升
2.千金当归汤
当归二两 干姜二两 黄芩三两 芍药二两 阿胶二两
分析
经治疗，患者从太阴血痹层面转为水血同病，经三诊服药后津血得入胞宫，因此成功受孕。但患者仍存在血虚的层面，仍需养血安胎。并且，在血虚的基础上，患者产生了寒热杂错。这并非真正的实火实热，症状为腹时凉时热、手足凉面热。因此用酸药来除血虚的兼寒、兼热、兼表。1方千金大豆紫汤，立足于营血，养血而去解表，养血而去除饮，养血而去降逆，养血而去温运，也能攻逐血瘀（推陈致新）。2方千金当归汤，利用阿胶当归干姜养血温里的同时黄芩芍药可清热润燥除结。非常适合该患者这种血虚伤血伴有里虚寒，但同时热结燥开始转实的情况。
五诊医案
时间
于2019年2月22日就诊
现病史
B超示妊娠囊情况可。
刻下
口不干不苦，饮多，胃纳可，腹胀，大便难解，1-2日一行，时干结，小便急，不灼热，夜4-5，带不多。
不怕风冷，手足不凉，睡醒觉手麻，汗不多，无心慌胸闷，多眠。梦多。夜间咳嗽时觉口干，时有痰。
查体·
脉浮细弦，舌红嫩，苔薄白腻满布，下睑淡白边红，面部火痤，轻血络，下肢血络，手温。
基础病机
表束，伤营
太阴伤血，血少轻证，水饮
阳明里热，里结，里燥，外热，外结
处方
1.大豆酸浆汤
大豆五升 酸浆水二斗
2.半量枳实芍药散
枳实(烧令黑,勿大过)芍药各等分，上二味,杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
各15，5-5交替。
分析
此诊，患者的表证、寒证、水证、血证较前已明显减轻，阳明火证凸显。因此我们需要在火证中找一张兼顾养血除饮解表的方，用大豆酸浆汤，酸寒法来解这种错杂的病机。此时患者病证已比较轻浅，因此用半量枳实芍药散，除了可以清热解结除血痹，这三味药都是补药，枳壳不但可以补胃，还可以补益五脏，芍药补津补血，小麦甘凉，补津液而可微微清热。枳壳是气药中的补药，芍药是血药中的补药，小麦是里药胃药中的补药。并不是一谈到补就得用人参或黄芪，而是根据症候群的所急所苦，和病机偏颇的方向，找出四证是以哪个层面为主，在此层面上，找到合适的补法。比如说火证该如何补，水证该如何补，火证而兼虚该如何补。两个方，共五味药，药量虽轻而药势精全，方能解病机上的重重矛盾。
今日所获
当你明白了病机病传的奥妙，再去面对患者，哪怕出现新的不适症状也可不再紧张，哪怕患者症状再表里寒热虚实错综复杂也可不再迷惘~
直播预告
今天的医案这么详细，是不是看的很过瘾呢？但小编听说更加刺激过瘾的还在后头：
3月底许师将直播讲述“黄芪方阵”，届时谦川e学院将推出配套基础课“太阴中风的病传”，具体课程公告请密切关注公众号动态哦！
整理：盛曦琳
编辑：颜国进