影响针灸疗效的因素（2）
今天我们再来谈一下关于对针灸取穴次序的思考。
本科《针灸学》教材中所列举的针灸处方，包括两个大的方面，一方面是腧穴的选择，另一个方面是刺灸法的选择。刺灸法的选择包括使用工具，针刺方法以及治疗时机等环节，这里暂不讨论，我们主要来说一下腧穴的选择这部分内容。
《针灸学》教材中所列举的针灸处方的选穴原则主要包括四个方面。第一是近部取穴，第二个是远部取穴，第三个是辩证选穴，第四个是对症选穴。
上述四个方面，近部选穴其含义基本上就是“腧穴所在，主治所在”，可以理解为哪痛扎哪，这是对针灸医生的最基本的要求。远部选穴，其含义基本上是“经脉所过，主过所及”，主要体现了循经取穴的思路，通常循经取穴都是循本经取穴的思路。辨证选穴，是根据疾病的证候特点分析病因病机而进行辨证选取穴位。对症选穴是一种对穴位特殊作用的理解，如果临床中医生掌握了某些穴位的特殊作用，在遇到相对应的症状时就可以使用。
这四个原则，根据教材中列举的次序，通常大多数人在临床针刺的过程中其实也是按照局部、远端、辨证和对症的次序进行的。但是在针灸临床中，我建议大家把这个次序反过来，就是先对症，再辨证，再远端，最后近端。
为什么要把教材中的次序给颠倒过来，这其中当然有很多的说法。先对症选穴，体现着临床医生对所面对疾病的理解深度，或者说也能体现医生对穴位功能主治掌握的宽度。比如阑尾炎患者，如果在阑尾穴扎一针，可能其他的任何治疗手段都不需要了。辨证选穴的使用，比如一些整体性疾病，比如发烧，这样的情况很难找到“局部”，所以需要医生对疾病对患者有一个整体的辨证，从而找出最合适的穴位针刺。再说为什么要先远端后局部，因为我们针灸临床更多的问题可能是痛症比较多，解决痛症的一个重要思路就是“通则不痛”，所以我们要解决就是“通”的问题，在远端针刺的一个非常重要的因素就是远端针刺后，可以让疼痛的局部活动，从而舒缓局部的气血，这是局部针刺做不到的。另外还有很重要的一点，哪痛扎哪，这几乎是所有人的认知，最普通的百姓都知道这个观点，所以经常遇到腰痛的患者来针灸，患者马上就会把腰给你露出来，也就是说哪痛扎哪，这是普通人的认知，如果医生如患者所愿针刺了局部，那么在患者的心里就会觉得这个医生的层次跟患者是一样的，患者对医生的信任就会打折，不要小看这个医患之间的信任问题，“信”的力量是非常强大的。
下面我们就以肩周炎为例来说一下这个针灸取穴次序的临床应用。
肩周炎的患者，如果伴随着整体的病症时，一定要先考虑其整体的问题，不能一味的去治疗肩的问题。2020年8月，有一个患者以不能抬肩为主诉来求治，在脉诊的过程中发现其肺气虚，通过调肺的针刺方法为主治疗两次之后，肩的问题也相应缓解。很多时候身体的病症往往是整体问题的局部显现，局部并不是重点，整体才是重点。如果忽视了针灸对人体整体的调整作用，也就是忽略了辨证的意义，那么针灸医生的水平只能停留在解决局部问题的层次上。
我们再来说一下单纯的肩周炎的问题，也就是说如果病症就真的只是局部的问题，这样的情况我们应该怎么处理？
首先，我们来个对症治疗，流传于上世纪的条口透承山，或者中平穴治疗肩周的问题，至今大多数针灸医生都会使用这个方法了。这其实属于对症治疗。对于问题比较轻微的可以针一个条口透承山，问题可能就完全缓解了。
如果效果不佳，我们再尝试远端取穴。教材中的远端取穴，主要就是循经的远端取穴，但是在临床中我们其实可以使用与病变经脉有关系的其他经脉来解决问题。比如说经脉之间有同名关系，还有脏腑别通关系，还有对冲关系，这些关系我们都可以利用。那么为什么要先用他经的远端取穴而不是本经的远端取穴呢？他经的远端取穴，其取穴的经脉都是跟病变经脉是异手足的经，比如肩周炎，其疼痛部位在手太阳小肠经的天宗穴处，那么根据同名的取穴，我们可以在足太阳膀胱经的秩边穴扎针，也可以在昆仑穴扎针；如果根据脏腑别通的原则，我们可以在脾经的商丘穴附近扎针；如果根据对冲的原则，我们可以在肝经的相应部位上扎针。那么，从经脉上来看，膀胱经，脾经和肝经，都是足经，而小肠经是手经，根据平衡的原理，杠杆的原则，越是远端越容易用最小的力量找到平衡，所以远端平衡要优先使用他经的平衡。那么在使用的过程中，我们最好是用缪刺的原则来针灸，这样取对侧的穴位，从距离上看更远，更容易找到平衡。
如果效果还不佳，那么我们再循经远端取穴。如果疼痛部位在天宗穴，那么远端我们用后溪，养老穴位；如果疼痛在肩髎，我们用中渚穴、外关穴；如果疼痛在肩髃，我们用三间，阳溪等。这是远端取穴的思维。其区别就是通常情况下他经远端用对侧穴位，而本经远端用同侧穴位。
如果疗效还不好，就取局部，怎么扎局部呢？内经中提供一个思路，叫报刺针灸，简单的说也是哪疼扎哪，但是这个哪疼扎哪可能会在一次治疗过程中扎很多次。通常患者可能会告诉你最疼的位置，比如肩周炎天宗穴疼，臑俞穴其实也疼。假如天宗痛值为100分，臑俞穴疼痛值为60分，这时患者通常只会告诉你天宗穴疼痛，这个臑俞穴的60分疼痛会被患者屏蔽掉。那么当医生在天宗穴扎针后，100分变成40分，这时臑俞的60分的疼痛就体现出来了，那么就要继续扎臑俞穴，这就是报刺针法。这种局部取穴的报刺针法，其效果要优于单纯的哪疼扎哪。
未完待续！