小议干姜附子汤（上）
以干姜附子汤为方名者以历史顺序而言，以仲景《伤寒杂病论》为最早，其方药组成为干姜、生附，全方温阳散寒，回阳救逆，用于治疗阳气将脱。《千金方》中的同名方药组成为：干姜、附子、桂心、麻黄、川芎。对比方药组成，可见其方乃仲景方加桂心、麻黄、川芎而成，增强了解表之力，用于治疗心虚寒风，半身不遂，骨节离解，缓弱不收，便利无度，口面喎斜。《伤寒全生集》中的干姜附子汤方药组成为：干姜、附子、人参、白术、甘草。在仲景方中加入了参、术、草，加强了健运中焦之功效，全方温中健脾，大有仲景建中之义，本方用于阴症发躁，及发汗或下之后，昼日不眠，夜安静，脉来沉细。干姜附子汤，史上同名的方剂本文暂未做完全统计，可能远不止于此，但无论是从方剂的流传广度还是临床功效，较为大多数业界人士所公认的仍然首推仲景之方，且不难看出，后世之方或多或少对仲景之方有一些借鉴。
1汤证及方义
1.1汤证
张仲景勤求古训，博采众方，参考《素》《难》，集伊尹《汤液经法》著成《伤寒杂病论》十六卷，于《伤寒论》第61条提到干姜附子汤：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之”。下法伤里阳，发汗伤表阳，内外俱虚，昼日阳气用事，虚弱之阳得阳气之助虚阳外浮，烦躁不得眠；夜晚阴气用事，虚损之阳不敌强阴，反而安静。不呕不渴，是无里证，阳虚气不上冲故不呕，阳虚不用水，故不渴。脉沉微是阳气将脱之脉，阳虚则寒，故身无大热。通读条文不难看出，此证实乃坏病。因为医者辨证不明，失治误治导致阳气将脱，不急以回阳救逆，恐阳气去而不返。故清代医家王子接在其《绛血园古方选注》论干姜附子汤：“救太阳坏病转属少阴者，由于下后复汗，一误再误，而亡其阳，致阴躁而见于昼日，是阳亡在顷刻矣”。?诚如清·吕震名在《伤寒寻源》中说：“按下后则阴气盛而阳已虚，复发汗以散其阳．则虚阳扰乱，故昼日烦躁不得眠也，夜而安静，非吉兆也，止以入夜纯阴用事，而衰阳欲躁扰不能也，此法不用甘草，较四逆汤尤峻，取其直破阴霾，复还阳气，必审无呕渴表证，脉沉微身无大热者，则烦躁的为虚阳扰乱之烦躁，乃可主以此方而不至误用也”。陈修园在其《长沙方歌括》也说：“蔚按。太阳底面便是少阴。太阳证误下之。则少阴之阳既虚。又发其汗。则一线之阳难以自主。阳王于昼。阳虚欲援同气之救助而不可得。故烦躁不得眠。阴王于夜。阳虚必俯首不敢争。故夜则安静。又申之曰。不呕不渴。脉沉微。无表证。身无大热。辨其烦躁之绝非外邪。而为少阴阳虚之的证也。证既的则以回阳之姜、附顿服。何疑”。
1.2方义
阳亡欲脱，当以救阳为先，稍有差迟，阳气难保。此方干姜1两，生附1枚，方中以大辛大热之附子伍干姜竣补其阳，彻上彻下，周遍全身，绝不加一味阴药挚其肘，此方所治乃阳虚阴盛，附子无姜不热，姜附同用，为扶阳之峻剂，若不以此方急补其阳，星火将难以接续，纵观《伤寒》附子汤辈如四逆汤与此方仅一药之差，附子汤也是阳虚阴盛的主方，此三方可对比参看。少阴寒化，阴盛阳衰，四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微细等症，一派虚寒之象。四逆汤所治系寒邪深入少阴所致的寒厥证。《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”；“寒淫所胜，平以辛热”。附子、干姜味辛性热，炙甘草甘温，三药合用，辛甘化阳，四逆汤中附子用量同干姜附子汤，即生附子1枚，而干姜用量较之有所增加，即干姜1两半，但有炙甘草2两监制及缓和药性，是方火土合德，且不至于造成格拒之势。此二方比较，同为阴盛阳虚之证，干姜附子汤证为虚阳将脱，发病较急，不可缓图，宜当机立断，从其方后注“顿服”也可窥知，方用在于峻补亡阳。而四逆汤证乃虚阳欲脱，相对较缓，用炙甘草之义又在于扶火暖土，使药力停于中下二焦。诚如喻嘉言所述：“用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突人重围，骞旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复全耳。不知此义，加增药味，和合此汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功。”另外还有一方就是《伤寒论》304、305条提到的附子汤证：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)两条条文以症状而言，主要表现为身体痛、手足寒、骨节痛、背恶寒的一派寒象，开篇即明言为少阴病，阳虚则寒，少阴阳虚当以温阳。观附子汤方：附子二枚(炮，去皮，破八片)，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两，仲景全书附子用至2枚者，无出其右，但此方中附子并非干姜附子汤及四逆汤中附子为生附，此方中为炮附子，生附子辛热，辛甘化阳。炮附子变辛为苦，苦甘化阴，用量虽大，但药味有所改变，不比生附来的峻猛，温阳中有所收敛，又加白芍三两监制其热，人参益气生津，苓术健脾祛湿，全方共奏温阳散寒，健脾祛湿之功。此三方比较，以寒热而论，干姜附子汤最热，四逆汤次之，附子汤又次之；以缓急而言，干姜附子汤最急，四逆汤次之，附子汤最缓。所以回阳救逆急着宜干姜附子汤，患者可四逆汤，以附子汤为之恐难胜其任。亦如王子接言：“当急用生干姜助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经，比四逆之势力尤峻，复涣散其阳，若犹豫未决，必致阳亡而后己”。总的来说，干姜附子汤有几个特点：一个是“纯”，纯阴无阳、纯阳无阴的证相对是少数，纯阴无阳、纯阳无阴的方也毕竟是少数，大多数情况的病证都是虚实夹杂，大多数情况的方药也都是寒热并用，类似于干姜附子汤这样纯粹的汤证屈指可数；第二个特点是“峻”，正因为其纯，全方无阴药相佐，无缓药相和，单刀直入，势如破竹，浑似一团烈火，烈日出而片云无；第三个特点是“急”，前文已述，姜附剂辈出，较为典型者诸如四逆、白通汤证之类虽急，但远不及干姜附子汤所治残阳殆尽，刻不容缓。