医保办沙龙　　医保费用监控 效用可以更大

医疗费用是医疗行为的价值体现。通过简洁直观的费用监控来监管个体化、多样化的医疗行为是医院医保管理的通常做法，也是医院精细化管理的必备工具。医保费用监控的目标有三个：一是评估医院可获得医保资金的构成和院内配置；二是对运行病例的实时监管和干预；三是以患者为中心的全流程服务监管。

　　医保基金如同其他医疗资源一样，应定期进行配置效率评估

　　医保费用监控系统至少应该能够清晰地展示出年度以及历史的医保资金分布（住院和门急诊）、项目分类（药品、耗材等）、科室（或学科）配置等基础数据，这是医保每年申报总额预付基金的依据，也是年度财务运营分析、科室绩效分配以及重大经营决策的根据。

　　一般而言，如果费用构成中门诊费用占比或者药品耗材占比较高，以及“可支配收入”较低等状况都是值得警惕而需要认真分析的。此外，这些基础数据还可能会带来意外的收获。譬如，某些资源消耗较多的科室往往运营效率并不高，而一些重点发展学科消耗的医保基金反而并不多。这些都是非常基本的数据展示，但对管理决策来说非常重要。

　　对于运行病例的监管和干预是当前医保管理的热点，因为事前干预总比事后惩处更有意义

　　具体做法主要是在医院HIS系统内预设各项指标，嵌入警示或拦截功能等。

　　第一，利用信息化手段将医保相关政策有机地嵌入系统，减少临床医生使用时的政策选择和判断性差错。

　　第二，根据科别预设超额费用、超常住院天数等指标来警示临床医生，提示管理部门提前关注，早期干预。

　　第三，对于贵重药品、高值耗材以及某些容易造成医保拒付或需要重点监控的项目进行警示、监控功能。当然，对于某些被界定为“骗保”的患者进行重点关注，这样的做法还有待法律及人文方面的进一步探讨。

　　第四，其他诸如医保适应证选择、重复用药以及开药量限制等基本的警示、拦截功能设置，有助于减少医生的医疗差错。

　　最后，医保运行病例管理最需要注意的是，尊重临床医生的专业性及个体化治疗，减少主观的“一 刀切”式的行政干预；与临床医生充分进行沟通协商，在达成共识的基础上再进行指标设置并及时进行动态调整。

　　医保流程服务监管需要医院医保管理部门的专业服务，整合优化工作仍有较大空间

　　医保流程服务的监管不同于传统的医政管理，体现在费用报销的准确性、及时性和便捷性，涉及就诊前定点医院选择、身份核实，就诊过程中目录外项目使用的知情同意、医保目录内外费用划分及按比例结算、费用报销清单的咨询解答、异地及商业保险报销凭证的开具以及费用审核等诸多繁琐环节。属地化管理造成的报销政策差异，医保结算复杂的自付比例计算规则，各项上游政策调整引发的末端费用变化，都需要医疗机构医保团队的专业服务。任何一个环节的疏漏都会给患者或医疗机构造成不便甚至费用损失。对于当下依旧“人满为患”的公立医疗机构来说，如何真正以患者为中心整合优化院内服务流程还有很大的提升空间。

　　医保费用监控平台实际操作中还应注意的一些细节：住院费用的统计最好以主诊组为基本单元，而门诊费用统计一定要细化到单个医务人员；医保数据不同于医政数据的最大特点是存在患者个人负担和基金支付，数据统计及分析时要特别关注待遇类别、统计口径以及支付类型（单病种、DRG还是按人头定额支付等）；医保、医政和医药数据等应该整合在同一平台之上。从广义范围讲，医保管理已涵盖了所有的住院病人，建立整合的统一的监管平台，不但可以避免“数出多门”，互相“打架”现象，也很容易形成合力，提高协作效率。