【大柴胡汤】
说起小柴胡汤,大家应该耳熟能详,不过提到“大柴胡汤”,这张和小柴胡汤一字之差的方剂,可能就没有那么出名了。但作为医圣张仲景创立的方剂,大柴胡汤在临床上的功效一样不容小觑,而且相比小柴胡汤还多了一些作用。怎样用好这张经方?下面跟笔者来品读一番。
【经典原文】:大阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)
方组:柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五片(切)枳实四枚(炙) 大枣十二枚(擘)
原始证:少阳阳明相兼热证
病因病机:少阳胆热内扰,阳明邪热内结
用大柴胡汤的关键第一,大柴胡汤是天然的镇静解郁剂这主要表现在本方既可治失眠,又可治忧郁。半夏、柴胡镇静,方中柴、枳、芍,又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁。忧郁可以为继发,又可引发他病。比如男子阳萎,只要年轻体壮,脉实有力,心情忧郁即可与此方疏肝解郁,而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效,临床不妨一试。
第二,大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂仲景用大柴胡汤,腹证描述三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见病位均不离“心下”。肝、胆、胰三脏即是“心下”,疼痛为痉挛性。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多,可自行查阅。
第三,大柴胡汤是天然的胃肠动力药,我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是很有帮助的。
第四,大柴胡汤是天然的脂代谢调节剂高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但这类患者很多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用可灵活加减,加泽泻、山楂之类等,要久服才能见效,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,一定要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那是万万不能用本方的。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。
案例分析
李某某,女,54岁。主诉:右胁疼痛,旁及胃脘周余。现病史:1周前患者右胁疼痛,旁及胃脘,痛势剧烈难忍,满床乱滚,大汗淋漓,只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖,面颊红赤,口苦泛恶,不能饮食,大便已4天未解,小便黄赤涩痛。西医诊断为“胆裳炎”、“胆石症”。
体征:舌体红绛,苔根黄腻,脉沉滑有力。
【辩证分析】:本案病情重而且急,病位在右胁肝胆,邪郁少阳,兼阳明腑实,气机壅滞,累及胃肠,故右胁疼痛,旁及胃脘,痛势剧烈,大便秘结。热火上炎,损及脾胃,则口苦泛恶,不能饮食。热结于里,三焦不利,膀胱气化失司,则小便黄赤涩痛。舌体红绛,苔根黄腻,脉沉滑有力,胆囊结石,为肝胆火郁,煎熬津液,结为砂石所致。而其主要病机仍当为少阳邪热,兼阳明里实,腑气不通。
【治法】:清胆和胃,降逆消痞
【处方】:用大柴胡汤化裁。柴胡18g,黄苓9g,半夏9g,生姜12g,大黄9g,枳实9g,白芍9g,郁金9g,陈皮12g,牡蛎12g。
3剂,常规煎服。
(3) 【治疗效果】本病症重势急,但主症明确,病在肝胆,火灼为石,痛剧难忍,始用药3剂。药煎成后一剂分三次服下。一服后痛减;再服后大便通行,心胸得爽,口苦恶心即去;三服尽则疼痛止。继以调肝理脾之剂善后。
药物法:【加减】
气滞腹胀甚者,可加厚朴、香附行气消滞;
气滞夹瘀,胁痛甚者,加赤芍、丹参、当归活血通络,并用元胡索、金铃子增强行气止痛之力;
木横侮土,气逆呕吐甚者,加半夏、生姜用量,另加竹茹降逆止呕;
湿热发热者,加蒲公英、败酱草清热去湿解毒;
胃纳呆滞,口苦口臭者,加藿香、佩兰、炒山楂、炒神曲、砂仁芳香化浊,健脾和胃;
热结胃肠,大便不通者,加芒硝、麻仁泻下里实。凡药与病症相应者得之。