一杯鲜奶引发的长期腰痛|今日病例
“太阳出来啰，喜洋洋欧~”
八月，地里的庄稼长势正旺，杂草也长得飞快。一大清早，老吴就扛着锄头下地了。
锄草是个细活，生手经常磨得满手血泡，不过在长年累月的劳动中，老吴的双手和锄头把逐渐熟悉和契合了彼此。一人一影一锄头，蘸着汗水走过一垅又一垅田。鎏金的太阳越来越高又越来越低，划过苍穹也划过老吴拱形的背。傍晚时分，老吴终于锄好了最后一垅田。
腰弯了一天，又僵又酸简直要直不起来。老吴活动了一下腰，撩起搭在脖子上的毛巾仔细擦了把脸，把草拢起放进篓里，沿着田埂向家的方向走去。
人要吃饭，羊也要吃饭喽。
到了家，老伴早已把饭菜做好。老吴坐在桌边，一边跟老伴说田里的庄稼，一边用拳头捶打着后背。
——这几天地里的活多，腰上的老毛病好像又犯了。
——都这把年纪了，还整天干这些重活。现在孩子都大了，家里也没什么花钱的地方。要我说那地就别种了。
——我种地种了一辈子，咱们农家人，不种地还像什么话。再说了，咱们自给自足，别给孩子们添麻烦。
晚上，电视里放着《射雕英雄传》，老吴却看不进去，只觉得头昏昏沉沉的。老伴摸了一下他的额头，说：“好像有点发烧，不会是中暑了吧。”
体温计一量，果然，37.8℃。
一瓶藿香正气水下肚，老吴仍然缓不过来精神，草草洗漱之后就睡了。
一连几天，老吴一直都有发烧，也不高，但也不退。老伴熬不住了，拽着烧得蔫蔫的老吴到了县医院。一番检查下来，医生说估计是感冒了，开了点“头孢”；至于腰上，拍了片说有椎间盘突出，“估计休息休息就能好些”。
“都说了是老毛病，非要跑趟医院，我看你就是花了钱才舒服”。回家路上，老吴念叨了一路。
吃了几天头孢，老吴的烧还是不退，加上腰痛，整个人病恹恹的。老伴没了主意，给儿女打电话：“快劝劝你爸，咱去省城的大医院看看，我这次右眼皮跳了好几天了。”
虽然有家人的轮番“轰炸”，老吴却主意硬得很：“医院不是去过了嘛！我这药刚吃上，还不得吃几天才能好？！再说了，咱们去省城，地里庄稼怎么办，家里这些活物谁来喂？！”
转眼天气渐凉。中秋佳节，在儿子的极力劝说和病痛的折磨之下，老吴把庄稼和禽畜拜托给邻居，到省城和儿女团圆，顺便去省城医院检查。
医生听说老吴发烧这么久，又有腰痛，安排了腰椎磁共振，发现老吴腰椎上不光有椎间盘突出，还有另一处病变，但是什么性质还不好说。医生给加强了抗感染治疗，但老吴这顽固的发烧还是不好。眼看着医生也犯了难，老吴老伴和儿女才意识到这次生病可能不一般。
医生建议做个“PET/CT”，这是个全身的CT检查，同时使用的放射性造影剂能够提示病变的性质。检查更加精确，不过费用有些高。着急上火的儿女瞒着老吴，答应下来。
PET结果很快就出来了。医生看了片子和报告，说老吴的其他部位都还好，只有腰椎和骶椎有问题，不只是简单的椎间盘突出，应该是感染了。加上老吴的炎症指标和结核指标都升高，医生考虑是腰椎结核，给用上了抗结核药物。
抗结核药一用就是四种药一起吃。老吴一脸蒙圈地接受了这个事实。也难怪，“腰椎结核”这个词对大部分人来说都太过陌生了。
用了药之后。老吴发烧果然好些了，但是开始恶心，一向胃口很好的他见到饭就反胃；而且腰痛也没什么起色。儿子咨询了医生，说抗结核药物有些消化道副作用是可能的，腰痛好起来可能要慢。
日子一天天过去，老吴每天最重要的内容就是吃药，发烧和睡觉。他偶尔也会想起地里的庄稼，但很快就会被腰痛拉回现实。
有天夜里，老吴在被窝打起了哆嗦。老伴见势不妙，体温计一量：39.3℃！老伴和儿女连夜商量，决定带老吴到上海看病。
在老吴的主治医生建议之下，一家人决定去看中山医院的感染病科。
小吴扶着父亲，慢慢走进感染病科潘珏医生的诊室。还未说话，小吴先长舒了一口气，他明白，他只能做到这一步了。
潘教授翻阅了老吴厚厚的病史和检查报告单，把目光重新投向老吴。
——老先生以前生过结核吗？或者身边人有人生过结核吗？
——没有。
——除了种地，平常还做点什么别的事？
——也就村口看看别人下棋。每天干完农活都很累了，所以都早早就睡了。
——平常会不会吃些生的东西，比如生鱼生虾，半生不熟的牛羊肉这种？
——不会，我们家这些东西都烧熟了吃的。哦，你说到牛羊肉，我有时候会喝新鲜的羊奶。刚挤出来的，稍微热热就能喝，很香很好喝。
——哎？刚挤出来的奶啊？
——对啊，我家养两只羊，从来喂的都是新鲜的草。自己家羊的奶，喝了更放心。村里很多人家都自己养牛羊挤奶，自己家人喝……
农民，家中养羊，喝不煮熟的羊奶，长期发热，腰痛，腰椎感染病灶，抗结核药物应用后发热一度有所好转……一条条关键信息划过潘医生脑海。
羊布鲁菌是骨髓炎重要的病原体，人感染后最常见的症状就是发热和脊柱受累，而抗结核药物中的利福平对布鲁菌有一定的作用，患者应该高度警惕布鲁菌病！用药要覆盖到布鲁菌。
当然，患者结核指标稍有升高，脊柱也是结核容易累及的部位之一，不能排除结核感染。但是抗结核治疗后发热腰痛症状缓解不明显，当地的腰椎结核的诊断存疑；但在其他诊断的有力证据出现之前，治疗方案要兼顾结核感染。
引起脊柱骨髓炎最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，但这种病原体感染往往先有一个其他部位原发病灶，经过血行播散或者邻近部位扩散，再引起骨髓炎。由于金黄色葡萄球菌本身的特性，在疾病发展过程中患者会有高热消耗等等强烈的毒性症状。与患者的病情不太符合。
肠道革兰阴性杆菌、念珠菌、链球菌……一个个能引起的脊柱骨髓炎的病原体一一闪现，又一一排除。
每一个细节对我们得出诊断和决定下一步治疗都至关重要，是的，每一个。
“……哎医生你问这个做什么？羊我都养了好几年了，应该没问题的吧”。老吴可能永远也想不到，在他两句话的间隙里，已经有许多关于他病情的想法像流星雨一样闪现过。
“目前高度怀疑布鲁菌病”，潘教授对老吴一家人说，“住院吧。”
入院第三天，老吴再次发了高烧，全身抖个不停。医生及时给他抽血化验——在高烧时抽血阳性率最高——争取尽早明确诊断；同时又马不停蹄地安排了各项影像学检查、和相关科室的会诊。围绕着老吴的病情，一切能动员的力量都动员了起来。各项检查有条不紊地进行，真相也在一天天靠近：
第四天，血病原基因检测报告：检出极少量布鲁菌属。
第五天，腰椎磁共振报告：腰5、骶1椎体病灶，伴有椎旁脓肿。
第六天，放射科会诊：腰椎病灶较小且位置较深，难以穿刺；骨科会诊：腰椎骨质破坏，但未影响腰椎稳定性，手术指征不强。建议平时避免负重，下地时佩戴支具。若神经症状加重或脓肿范围扩大，需要进行清创。
第七天，微生物室紧急电话报告：血培养报阳1瓶（102小时），革兰阴性小杆菌生长。
第八天，微生物室紧急电话报告：血培养菌种鉴定为布鲁菌属。
第九天，血布鲁菌抗体阳性，滴度1:80，血布鲁菌PCR检测阴性。
布鲁菌病，确诊！
立即调整为规范抗布鲁菌方案治疗！
“老人家，病因找到了，和你家养的羊有关系；”
“它们病了，你和它们密切接触、又喝了没煮熟的羊奶，它们把病菌传给了你。你的发烧，腰痛都是这种菌引起的；”
“不过你放心，其他器官都好的，只有腰上有病灶，用了药会好的；”
“你家里的羊要检查下，确诊生病的要立即处理掉，没病的要打疫苗，不然的话你家其他人也会有危险的。”
潘医生给老吴一家人解释了老吴生病的来龙去脉，一家人恍然大悟又不由得后怕。
经过用药，老吴逐渐不再发烧了，腰痛也好了许多。家里人请疾控中心的工作人员给羊做了检查，果然发现其中一只感染了布鲁菌。
重新拿起锄头的老吴，继续在田间劳作。用他的话来说，经过这次生病，他反而更加珍惜能干得动农活的日子。
什么是布鲁菌病？
布鲁菌病（亦称布氏杆菌病或布病），是布鲁杆菌感染引起的一种自然疫源性人畜共患病，属于我国法定的乙类传染病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。每年该病高峰发生于春夏之间，与动物产仔季节有关。动物感染布鲁菌后最常见的表现为流产。
布鲁菌感染的临床表现有哪些？
人感染布鲁菌可表现为发热、乏力、盗汗、关节痛等，体格检查多样且无特异性，可以有肝脾及淋巴结肿大。其感染潜伏期通常为2-4周，也可长达数月。
哪些人群需警惕布鲁菌病？
人类主要通过直接接触感染动物或食用未消毒的乳制品感染布鲁菌而获得。处理培养标本或感染标本的实验室工作人员、流行地区的农民、牧民、兽医以及屠宰场和肉制品厂工人均有职业暴露风险。
如何预防布鲁菌病？
预防接种和病畜管理是控制布鲁菌病的主要措施。流行区提倡对牲畜提供减毒活疫苗接种。牧民、兽医以及实验室工作者等高危人群接受预防接种。病畜管理包括病畜隔离，外地输入的牲畜必须经血清学及细菌学检查，证实无病后方可放牧。做好养殖场卫生工作，流产羔羊应加生石灰深埋。加强粪、水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源。人畜分居，生乳制品需要经巴氏灭菌，家畜肉类经煮熟后才可进食。
作者：骆煜 黄英男
审核：胡必杰 潘珏
本文首发自复旦大学附属中山感染团队