骨科小驿|后交叉韧带单束重建术

随着现代交通事故的增多，膝关节后交叉韧带损伤也逐渐增加。PCL是膝关节最强的韧带，它是维持膝关节稳定的重要结构。其损伤后可导致关节疼痛及关节不稳，后期常引起关节松弛、关节退行性改变以及继发的半月板损伤和关节软骨破坏，严重者可导致关节病废。关节镜下PCL重建是公认的治疗方法。单束重建和双束重建是现今关节镜下PCL重建主要的两种方式。单束重建为等长重建，在不同屈膝角度都能维持膝关节的稳定，且随着固定技术的新发展，使单束重建治疗效果得到进一步提高。

手术方法

1、移植肌腱的制备

使用腘绳肌腱，制备的移植肌腱长度至少65mm以上。半腱肌建全长在28cm以上时可折成四股，不足28cm时可将股薄肌建与半腱肌建缝合制成六股备用。

2、制作股骨隧道的预处理

仔细观察PCL的股骨附着部，并注意保护好股骨半月板韧带。预期在前外侧纤维束附着部制作骨隧道行解剖重建术。局部清理控制在最低限，在残留的PCL前外侧纤维束附着部中央稍偏后方做好标记。进行骨隧道定位时，原PCL附着部的位置是重要参考指标，尤其要细心清理PCL附着部的后缘，明确附着部的整体轮廓。在设定骨隧道中心点时，应使骨隧道的后缘与PCL附着部的后缘相一致。

3、制作胫骨隧道的预处理

使用克氏针遮挡器剥离胫骨后方PCL附着部后，从膝前外侧入路插入70°镜观察，做后内侧入路插入刨削器和射频，清理局部组织直到可看清PCL附着部。膝前内侧入路插入PCL胫骨导向器，从后内侧入路入境观察确认导向器尖端置于PCL骨隧道中心，从胫骨结节内侧插入2.4mm的克氏针。

4、确认股骨隧道与胫骨隧道位置

术中透视是不可或缺的步骤。为了确定股骨隧道的定位位置，将股骨侧定位装置插入预定骨隧道位置，透视下验证定位装置在Blumensaat线上前1/5~1/4处。同时确认胫骨侧克氏针尖端位于胫骨后方后髁间区中央位置。

5、胫骨隧道的制备

从后内侧入路入镜监视，选用比移植肌腱直径大1mm的空心导钻钻制骨隧道。在插入空心导钻过程中，从胫骨结节内侧插入的克氏针尖端有可能被带入损伤后方走行的腘动脉，因此必须在镜下边观察克氏针与空心导钻尖端边小心操作。

从后内侧入路入镜检视及细心钻孔操作十分重要。使用克氏针遮挡器防止克氏针及空心导钻误入膝后方组织也是常规步骤。除此之外，要注意将金属物体之间摩擦所形成的金属粉屑控制在最低限度。

6、制作股骨隧道

维持膝关节屈曲120°以上位置，从膝前外侧入路插入克氏针并将其插入到股骨隧道预定位置，使用与移植肌腱直径相同的导钻自内向外钻入，制备股骨隧道。

7、移植肌腱的导入

使用导引针将牵引线导入隧道通路内备用。利用移植物导入器或移植物推压器将移植肌腱慢慢引入关节内，拉入股骨隧道后，固定于隧道外口。

8、移植肌腱的固定

胫骨侧使用装配有带齿垫片的两枚螺钉固定。将膝关节屈曲90°，在50N张力下用螺钉固定L-K人工韧带。固定后关节镜检查应表现为屈膝位PCL紧张而ACL略松弛，伸膝位ACL紧张而PCL略松弛。再将关节镜转入后内侧入路，确认移植肌腱在胫骨后方隧道内口处已完全收紧。