关于小青龙汤,我们应该知道这几点

临床有一种咳嗽叫水咳,症见咳嗽,痰色稀白,落地成水,或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等证,其脉弦,舌苔白。

  证候分析:

  水寒之邪射肺,肺气失于宣降,津液不化,变为寒痰冷饮,使肺气受阻,逆而为咳。寒饮内伏,阳气不煦,故不欲饮。脉弦苔白,则知为“水咳”无疑。

  治法:

  温肺气,散水寒。

  方药组成:

  桂枝、麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍。(小青龙汤桂芍麻,干姜辛夏草味加)

  方药

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方,然而其性辛烈发散,用之不当则有伐阴动阳之弊,余以为在使用本方时应掌握以下几个关键环节:

小青龙汤的色脉舌痰及兼证

1)

  辨气色

  小青龙证,为水寒射肺,心下内伏寒饮。寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,

则荣卫涩而不利,不能上华于面,故患者面部呈现黧黑之色,我们称之为“水色”,或两目周围呈现黑圈,互相对称,我们称为“水环”,或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颌下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑),我们则称之谓“水斑”。

2)

  辨脉

  小青龙证为寒饮之邪,故其脉为弦,弦主饮病,抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征,如果寒饮内伏,浸循日久,其脉则沉,沉主水病。然须注意的,凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,荣气不足,血少故也。这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

3)

  辨舌

  小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑。舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后,呈现舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。

4)

  辨痰涎

  小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,咯痰较爽。因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶彻,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉,触舌觉凉为辨。

5)

辨兼证

  小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不居,而有许多兼证出现。如水寒上犯,阳气受阻,则兼“噎”,水寒中阻,胃气不和,则兼呕,水寒滞下,膀胱气化不利,则兼“少腹满而小便不利”,若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”、头痛等证。

现举病案两例,以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。

  有一张姓工人,年40许,咳喘10年余,因服数百帖中药无效,后常服西药“百喘朋”维持。诊其脉弦,视其舌水,望其面黧,辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子又服数剂,而使咳喘基本得到控制。

  第二例是治一寒饮作喘患者,余予小青龙汤两剂,咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩瞑,未几而发鼻衄,血流不止,乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停,因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。

  《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞚,此为逆也”。然对小青龙汤的禁忌,不象大青龙说的那样具体,余常引以为憾。

  后读《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》,始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证,已指出相应的治疗方法,大有“观脉证,知犯何逆,随证治之”的意义,使人为之一快。现引其文如下:

“咳逆倚息,不得卧,小青龙主之。”

“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤”,治其气冲,“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满”......

  个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证。

  尤在泾对此条也作了很好的说明,他说:“青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉,多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上逆之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。”

这就不难看出,尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤,才出现了拔肾根、动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神的,可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。因为本方麻桂并用,又配细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而导致变生叵测。

  曾观《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子,一张是用麻黄而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄,叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由,也许为了避免发散太过的缘故吧。为此余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用,一旦病情缓解,即改用苓桂剂类,温化寒饮,则疗效理想亦无流弊。

  本文转自中国医药学报,1991年第4期。

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