编辑摘要：吴斌教授首次提出了“脑底中央空间”这一新概念。吴斌教授认为，如果以脑底中央空间这一“手术解剖”的概念来分析考察探究比较各个进入其内的手术入路时，会使思路变得愈加清晰，更使表述具备了逻辑性与说服力。
脑底中央空间之概述
一、概念
大体上来讲，大脑的外形有凸面、内侧面和底面之分。大脑底面是由额叶、颞叶和枕叶之底面（顶叶仅具凸面与纵裂面）所共同构成，简称为脑底。
之前临床上，对大脑凸面及内侧面（纵裂）较为熟知，而对大脑底面（脑底），因常与颅底相混而较少单独得到关注。
经察，脑底之周边大部是“搭放在”相对应的前颅凹底（额叶）、中颅凹底（颞叶）和小脑幕上（枕叶）的，形成脑底周边间隙。换句话说，脑底周边大部是被颅底和小脑幕向上“托举”支撑着的。
相对而言，由双侧脑底内侧环绕合围而成的中心区域，因有中脑的隔障，并未如双侧半球内侧那样“无阻”相遇合于中线形成微隙状纵裂，反到是两侧呈现分离，处于一种无所依托的“悬空”状态，从而自然形成了一个比裂隙更为宽广空阔的由若干脑池群组而成的中心区域空间。
又由于，脑底周边大部与颅底、小脑幕的关系极为密切，其间仅有非常狭窄的蛛网膜下腔间隙彼此相互分隔。故而，这个“宽阔”的脑底中心区域之于大脑凸面，显得非常深在且又相对独立封闭。
昔之，少有眷注此域者，而余研索琢磨经年，未敢废思，已颇有所悟心得。于兹，谨将这一孤立四塞深邃空旷的中心区域首次名之为“脑底中央空间”，并成文以叙。在长期的临床实践中，余亦发现，以脑底中央空间这一“手术解剖”的概念来分析考察探究比较各个进入其内的手术入路时，会使思路变得愈加清晰，更使表述具备了逻辑性与说服力。
笼统来说，颅内脑底之中心区域，是由脑底各部（额、颞、枕）内侧“包绕”形成，中脑如柱居于其中。故中心区域除却“实在”之中脑，其所余之“空虚”部分，即为“脑底中央空间”。也因此，脑底中心区域之脑底中央空间又被其间“实在”的中脑大致分隔为两个相对独立的“脑底前中央空间”和“脑底后中央空间”。两者由位于中脑两侧的环池以及其顶端中线部之第三脑室（广义）相互沟连。然此等“空虚”之脑底中心区域，为何不俗之为“间隙”或“池”，而必另称“空间”？这是因为其由若干脑池群相聚而成，其体更大，“间隙”或“池”，已难表其阔，故概称“空间”以副其实，详析如下：前后空间之沟连者，不论是两侧的环池，还是中间之第三脑室，并不空阔，名之“空间”似有不妥。其实，做为联络脑底前、后中央空间的中间通道，中脑顶部罅隙状的三脑室，因其前部之膜状三脑室前下底部和其后部深静脉系统之膜性结构的存在，而分别与脑底前中央空间和脑底后中央空间完全间隔开来，在解剖上并未形成真正一体贯通有脑脊液交换的空间结构。这是因为，第三脑室与脑底前、后中央空间的解剖联系非常紧密，尽管其前后存在这两个膜状（性）之解剖隔断，但其过于“薄弱”，难成韧固之“壁”。所以，肿瘤病变难受其羁而常恣肆于间。是故，就将中脑顶端之第三脑室视做事实上的联络脑底前、后中央空间的中央通道。但有时，换个角度来看，亦可将三室前、后部视为广义的脑底前、后中央空间的一部分。由额颞底部内侧、中脑前部及桥脑前上部并三脑室前下部合围而成。因周边多有重要结构环绕，深幽难抵，故属颅内脑底之首要之所。其占据了脑底中央空间之大部，为颅内脑室外之最为单一“空阔”之地。狭义上讲，脑底前中央空间以鞍上为中心，由若干脑池相聚群集而成。此集聚者，“脑池群”是也。组成脑底前中央空间之脑池群（组）计：中部有脚间池、视交叉池；两侧延为为颈内动脉池、侧裂池、脚池；下方与桥前池上部相续；下外方与CPA池之前上相通。此外，脑底前中央空间之前上方与三室脑前下部仅以薄膜状之三脑室底部相隔，又因，根据多年临床所见，起源于垂体柄的颅咽管瘤，其向周边生长扩展的特点，往往是向前上推挤，逐渐将三脑室底部与终板融合为膜（融合膜）。再进一步，即可完全占据侵消额底纵裂后区之终板池。由于，脑底前中央空间与三脑室前下部及终板池存在着此种密切关系，故广义上来讲，脑底前中央空间将三脑室前下部和终板池包含在内也是合乎逻辑的。这样，在如此“硕大”广义空间之内，全部之下丘脑及其附属结构（如垂体柄）均已纳入其中，使手术考察变得更加宏观与便利。当然，在这广阔空间之周边还有诸多致命结构临绕：前上方之双侧A2、前交通动脉与视交叉；后方之中脑；后下之基底动脉顶端及分支与桥脑上部；侧上方之视束；两侧之A1与颈内动脉；侧下方之动眼神经和后交通动脉等。以上结构对脑底前中央空间的四周形成了较为“严密”的遮蔽，加之位置幽微深在，致使进入其内的手术通道障碍重重，致回旋余地狭小，直视无遗各个角落亦甚为困难，若加之手术轴向之细微变化，遂极易形成手术死角或视野盲区。其主体位于三脑室后部区域，相比脑底前中央空间稍小。大体上，狭义的脑底后中央空间之构成：中脑顶盖四叠体与三脑室后部之膜性结构组成其前界；前上界为胼胝体压部；外、后界为枕底内侧与小脑前上部构成。脑底后中央空间涉及的较为致命的结构即为三室后部之脑深部静脉系统，计有双侧大脑内静脉、双侧Rosenthal静脉、小脑上蚓静脉和Galen静脉。其空间内也包含有多个脑池：前下之四叠体池；前上之帆间池、大脑大静脉池；后部之小脑上蚓池。也因三脑室内后部之膜性结构仅为薄弱之蛛网膜与脑底后中央空间相隔，故很难将肿瘤“束缚”局限在三脑室内后部或脑底后中央空间内，肿瘤常常突破此膜，而“自由”地在三室内后部-脑底后中央空间之广阔区域内蔓延侵蚀。故而，广义上，可将三室内后部也纳入脑底后中央空间中，以方便理解评估选择所涉及的脑底后中央空间的各种手术入路。脑底前后中央空间之间的沟通是借由中脑两侧背外侧之环池与前方之脚池和后方之四叠体池达成的。中间通道通过中脑顶端之三脑室之前下底部和后部分别与脑底前中央空间和脑底后中央空间相邻。如上已述，广义的脑底前中央空间（包括三脑室的前下部）与广义的脑底后中央空间（包括三脑室内后部）就是通过中脑顶端罅隙状的三脑室相络联的。故通过三脑室既可向前到达广义的脑底前中央空间，也可向后探及广义的脑底后中央空间。从上述具体描述的脑底中央空间组成来看，中脑居于这个脑底中央空间组的核心位置，各个空间均环绕在中脑的四周。故我们也可将脑底中央空间另定义为“脑底中脑周边空间”：脑底中脑前空间、脑底中脑后空间、脑底中脑侧间隙（环池）与中脑上空间（第三脑室）。基本等同于余所提出的狭义的脑底前中央空间。由于其在影像上很难将各个脑池精确的区分并显示出来，故约定成俗的以“鞍上池”总而括之，以方便影像学上的描述。但以“池”命名事实上的“池群”，就有些“小气”了，名不足以彰其大，很易将其误解为仅仅是单一的独立脑池。2，解剖学上的概念-小脑幕切迹间隙（Tentorialincisural space）。可归为解剖学上的概念。由Rhoton提出并加以论述（参见其中文版《颅脑解剖与手术入路》，第563页第五章，小脑幕切迹。中国科学技术出版社，2010年5月第一版。）。这个概念包括了前切迹间隙（anterior incisural space）、中切迹间隙（middleincisural space）和后切迹间隙（posterior incisural space）。其含意和分区已非常接近余所提出之脑底中央空间及细分之脑底前中央空间、脑底后中央空间和中脑两侧沟通前后空间之通道。在此，余有几点感受：A，首先，余提出之脑底中央空间的概念从命名到解读其意之前，并不是参照或参阅了某些文献所萌发的，完全是余多年的临床实践与思考的结果。若两者观点或理念有某些相似之处的话，也是不谋而合的结果，与模仿照搬毫不搭界。当脑底中央空间的概念逐渐成熟定型之后，再查文献，始知Rhoton已有相似的论述。然两者观察所言的角度不尽相同，Rhoton是由解剖精解其构成再及手术，是以小脑幕切迹为重点参照物依次讲述的；余乃由手术入路再及解剖，以脑底为主线进行分析，属手术解剖范畴，故出辞大异也。B，余之脑底中央空间，并不是一种文字游戏，而是基于手术解剖的理念，既能对手术本身做出明晰的符合逻辑的阐释，又不弃解剖的精准，当然也没有“沉溺”于“繁细”的解剖之中。所以，它的内涵及观察手术的角度，不同于影像学也不同于解剖学。影像学过于笼统，而解剖学又过于细密繁复，两者均难以透彻简明的分析手术实例。C，名不正则言不顺，若以“小脑幕切迹间隙”指代“脑底中央空间”会使人不得其要，难以一下子看出“小脑幕切迹间隙”之于手术本身的指导意义，更不用说建立一个手术分析体系了。当然，中文将space翻译为“间隙”而不是比间隙更为“宏大”的“空间”也是很成问题的，为什么不把“space”直译为“空间”呢？在此，直译明显更为接近作者原意也更为贴切。如果只是粗看中文翻译，会将其归入颅内一般的“沟裂”、“间隙”、“空腔”或“脑池”一类里，并不能很快的建立其是由“脑池群”组成的宽阔空间的印象，从而不能着重关注并对之研究。因此，很少有人把“小脑幕切迹间隙”的概念当做选择手术入路的重要参照依据，可能与此有关。D，此外，根据临床观察，余又将脑底前、后中央空间，从严格“符合”解剖的“狭义”的脑底前、后中央空间，扩展为更加“广义”的脑底前、后中央空间（详见前述）。并将中脑顶部的第三脑室亦当做连接广义脑底前、后中央空间的通道看待。3，再简述一下小脑幕切迹空间与脑底中央空间之异同：a，相同的是，都把位于脑底中心这一空旷之地都命名为“空间”或“space”。b，Rhoton为何将脑底中部的多脑池空腔以“小脑幕切迹”命名呢？想必是小脑幕切迹（缘）从脑干背侧一直延至前端眶尖，在这一重要区域中从前向后始终现身其间有关，Rhoton无疑是把小脑幕切迹作为这个中央空间的代表性结构了，这种命名方式显然更侧重于解剖。而余从临床实践中，提出的脑底中央空间的理念，则更倾向手术，使讨论表达更加直观方便灵活。余认为，脑底中央空间之于解释手术更加明晰实用。c，因脑底中央空间与第三脑室在解剖上密切相关，故余又进一步提出了包括第三脑室前下部和第三脑室后部之广义脑底前、后中央空间的概念。d，因前述，将正常呈罅隙状中脑顶部的第三脑室做为了广义脑底前、后中央空间的联络通路，如此，阐释手术的思路和观察角度也更加丰富了，对手术策略的选择亦有一定的指导意义。e，最后，脑底中央空间的命名着重强调并阐明了其位在脑底核心区及其与中脑下丘脑的紧密关系，比之仅关联非功能的“小脑幕切迹”，会自然的使人更加重视并理解此区域手术的复杂与风险，突显评估精选合适的手术入路之于手术结果的重要性。吴斌，首都医科大学北京三博脑科医院常务副院长,首都医科大学附属北京三博脑科医院七病区主任，主任医师，副教授，硕士生导师。中国农工民主党北京市委医药委员会委员。1979-1984年在北京第二医学院(现首都医科大学)学习。毕业后，即在北京天坛神经外科工作(计二十年)，从2004年起，调至北京三博脑科医院神经外科工作，迄今已工作三十余年。至今，已完成万余例各类中枢神经系统疾病的手术。在临床治疗方面，经过三十年的艰苦历练，吴斌对于颅底肿瘤 、脑干肿瘤、脑室内肿瘤、各类复杂鞍区-下丘脑肿瘤、颅内复杂动脉瘤、脑血管疾病、各种儿童先天性神经系统疾病，脑积水、婴幼儿各种复杂难治的巨大颅内肿瘤、经鼻蝶切除垂体瘤、面神经抽搐、三叉神经痛和各型脊髓肿瘤甚至颅内感染等神经外科各个领域均有极深涉猎，积累了大量丰富与独到的经验，手术技术亦已炉火纯青。特别是在颅咽管瘤手术方面，是全国首先倡导“额底纵裂入路”的专家之一，形成并提出了下丘脑保护的独特理念，手术的全切率和治愈率均居于领先水平。
