常在河边走

这已经是一个月以前的事了。

本院有位同事给我打电话,说中医院有个胆囊结石的病人,可不可以去帮一下忙,为那个病人做腹腔镜胆囊切除术。

论说,这不算个事儿,帮帮忙又不值啥。

但我还是心存顾虑的,尽管,医院并没有出台不允许到外院做手术的规定。

“我们又不向别的医院推病人,去外院做手术本身也能扩大我们医院对外的影响力;何况,即便我们不去,人家也会找其他医院的医生过去。”同事说的不无道理,居然轻而易举地说服了我,打消了我的顾虑。

通过电话询问了解到,这是一位78岁的老年病人,胆囊结石并胆囊炎,一般状况尚好,已住院治疗七八天,仍有症状,家人想着做手术。

治疗七八天了,已经错过了发病72小时之内手术的最佳时期,但只要局部粘连的不是非常严重,诸如冰冻样粘连,也是可以考虑手术的,只是手术的难度提高了不少。

(腹腔镜胆囊切除术模拟图)

我复习了一下中医院的医生用微信发过来的B超和CT,胆囊张力高,壁厚,结石在胆囊颈部。

中医院作为郓城综合性医院之一,为了不在医疗行业中掉队,终于下定决心,购置了腹腔镜设备,准备开展微创手术。

微创是大势所趋,要想在日益激烈的医疗市场分一杯羹,光靠吃老本,任凭以前的那两把刷子,是行不通的。

何况,近年来,“微创”两个字,已经深入人心,在百姓的心目中打下深深的烙印。

万事开头难。

“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。”于是,他们便有了邀请外院大夫帮助自己开展业务的想法。

其实,做手术也没什么神秘的,说通俗一点,就是比着葫芦画瓢的,看看人家怎么做,然后自己模仿着人家的手法和样子,进行操作。

而且,手术是一个多操作、多练习、多动脑的过程,用毛主席他老人家的话说,叫“实践,认识,再实践,再认识。”毕竟,熟能生巧。

没多些道道,“无他,惟手熟尔。”

当然,要想把手术做得娴熟和漂亮,与个人坚持不懈的努力以及天赋是分不开的。

我答应了下来,决定助他们一臂之力。但同时让他们给家属讲清楚,如若粘连严重或者解剖变异等其他不可预知的情况出现,有中转开腹的可能性。

中转开腹只是改变了手术方式,是为了病人的安全,不一味固执地为了腔镜而腔镜,终究,有些情况下,腔镜手术有其局限性,不能完全替代开腹手术。

未雨绸缪,把所有可能发生的情况都考虑进去,并制定好预案,才能做到万无一失,不至于遇到手术不顺利的情况,瞎抓胡挠,手忙脚乱。

现如今,腹腔镜胆囊切除术(LC)在县一级的医院已经普及,在省级的部分医院已趋向于日间手术,即,当日住院,当日手术,当日出院。

当然,这只是适合于一些简单的病例。

我如约而至。

然而,手术进展的并不顺利,胆囊与周围脏器粘得一塌糊涂,没有层次,没有间隙,无从下手,胆囊管也解剖不出来。

以往也曾遇到过粘连严重的病例,但经过耐心而细致地解剖胆囊后三角(胆囊管、胆囊壶腹及体部的近段、肝脏,所构成的三角),看似山重水复,最终总能柳暗花明,显露出胆囊管。

(胆囊后三角:从此处入路分离,解剖胆囊颈管交界处的下方和后方,并充分显露颈管交界处。)

处理胆囊管是胆囊切除最关键的步骤。

这台手术则看不到头绪,看不到曙光。不得已,只好换一种思维,变通一下,从胆囊底部开始,逆行切除胆囊。

还是在以前常规开腹胆囊切除的时候,对于粘连严重的病人,胆囊三角无从入手,便采用胆囊大部切除的办法:剖开胆囊,在手指的引导下,将胆囊体部大部分切除,胆囊颈管交界处“8”字缝合,封闭胆囊管,然后将残留在胆囊床上的胆囊粘膜电灼失活。殊途同归,治疗效果同样好。

我们就是想采用这种方式在腔镜下完成。不同于开腹手术的是没有手指的引导。

在用电钩分离胆囊体下方的时候,突然看到有金黄色的胆汁流出,再进一步解剖,发现胆汁是从一个横向走形的管道内流出的。

右肝管损伤?!还是右肝副肝管损伤?!

(图中箭头所指为右肝副肝管)

这是我的第一反应,我的头有点大。

作为外科医生,我属于胆小的一类,心理承受能力有限。虽然老师告诫我们说,手术台上要胆大、心细、沉着、冷静,但性格使然,遇到不顺的地方,难免心跳加速,考虑的多一些。

归根结蒂,就是害怕出事。

右肝管位于肝门部,走形不应该这么低。那么就是右肝副肝管。我寻思着。

但经过仔细解剖,管的远心端似乎隐隐约约与胆囊相连。

而且,该管道看上去不那么粗。

奥,应该是胆囊管。我重新做出判断。

游离了一段该管道,在破口的近心段夹了一枚Hemolok(医用塑料夹)。

但远端的走向一直扑朔迷离,不能百分之百地确定其就是连接于胆囊。

我心里很纠结,也很忐忑。

我犹豫着,就在我有些茫然的时候,发现管道的破损处又流出少量的金黄色胆汁。

它仿佛是黑暗中突然出现的一道曙光,照亮了我前行的道路。我恍然大悟,这条管道不是胆囊管,因为管道的近端已经夹闭,若是胆囊管,不会再有胆汁外流!

遇到这种不顺利的情况,特别又是在外院做手术,也是别有一番滋味在心头。

我毫不犹豫,中转开腹。

经过细致解剖,确认远端管道进入肝内。

这条管道应该就是右肝的副肝管,因为右肝管位于肝门部,走形不会这么低。

不管是哪种情况,接下来要做的就是保持它的连续性和通畅性。

我庆幸自己先前没有将其误作胆囊管剪断,不然处理起来又费好多事。

于是,取下Hemolok,从破损处放置修剪好的18号“T”形管,细致地缝合该处肝管。

缝合完毕,注水实验“T”形管周围无渗漏。

切除胆囊,“T”形管引出体外。这一切都在掌控之中。

成功的喜悦,固然令人欢欣鼓舞,但挫折的经历,更能发人深省,让人铭记于心。

(该图肝管的变异更离奇,到处都是坑。)

术后,我与中医院的大夫电话联系,病人恢复的很顺利,我心中的石头才算落地。

庆幸自己在术中及时发现了副肝管的损伤,并做出合理的判断,给予相应的处理。如若回到病房以后,随着时间的推移,出现胆汁性腹膜炎,或者进行性加重的黄疸,再次手术,给病人造成不必要的痛苦,而且局部炎症水肿、质脆,处理起来要被动得多。

胆囊后三角的解剖分离,我还是倾向于用分离钳分离,层次清楚了,再用电钩处理。精细的解剖,正确的判断,才能尽可能降低副损伤的几率。

我从2006年做第一例腹腔镜胆囊切除术,作为术者,至今完成共315例(有统计),出现肝管损伤的这还是首例!恰恰就发生在外出手术时。

不得不说,人该倒霉的时候,喝口凉水都塞牙。

常在河边走,很难做到就是不湿鞋。

外科医生,做手术都是提心吊胆的,尤其是复杂的手术。曾几何时,术中遇到凶险的情况,心里也是极度恐惧,那种滋味,打自己嘴巴的心情都有。没做过外科医生,是很难感同身受的。

我的一位上级大夫,曾在一台手术中遇到了棘手的问题,骑虎难下,又无可奈何,于是,气急败坏地说:“谁能叫我下台,我喊他爹!”这不是笑话,是真事。

可想而知,当时,手术台上进退两难的他,会是怎样的一种糟糕的心境!

人们大都乐于把自己光鲜的一面,展示给这个世界,而对其另一面,则讳莫如深。

其实,作为一个外科医生,开刀几十年,什么情况没遇见过?

酸甜苦辣,个中滋味,冷暖自知。

把手术的另一面,展示给大家,共勉。

我们一直坚定地走在追求完美的路上,尽管这个世界并不完美。

2020年11月30日20:18

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