“六腑咳”临证心悟张明利
张明利 河南省中医药研究院
编者按：“六腑咳”之名，首见于《黄帝内经》。《黄帝内经·素问·咳论篇第三十八》云：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。……帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。”指出咳嗽的证治当辨“五脏六腑”，不可仅仅见肺治肺。河南省中医药研究院张明利师从河南中医学院李发枝教授，跟师数年，深受启发，将其临床在老师启发下所治“六腑咳”验案总结成文，今起本版将陆续刊出。
经文：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，咳甚则长虫出。”
案例：李某，男，42岁，素体较瘦。自诉咳嗽二月余，遍服西药抗生素，并服中药清热解毒，宣肺止咳之剂30余剂，效不显著。症见：咳嗽痰少，胃脘痞闷，恶心欲呕，面色萎黄，食欲尚可，但食后腹胀，大便略溏。舌质淡红，苔白腻，脉沉。问及易患口腔溃疡否，答曰“几乎每月均患”。辨病为胃咳，证属寒热错杂，胃失和降，肺气不利。处方：半夏30克，黄芩10克，黄连3克，党参10克，生甘草15克，款冬花15克，杏仁10克。3剂，水煎服。服后咳嗽明显减轻，口腔溃疡已愈。上方再服4剂，咳嗽痊愈。
按：患者初为外感咳嗽，前医过用寒凉，失于宣达，伤及脾胃，寒湿内生，湿久蕴热，影响脾胃气机升降，故出现胃脘痞闷、恶心欲呕、腹胀、便溏之症。吾师总结此类寒热错杂之证有一个典型的临床特征：易患口腔溃疡。故方选张仲景之甘草泻心汤加减。关于甘草泻心汤，《伤寒论》云：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”《金匮要略》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”从上可以看出，外感病误下或过用寒凉所产生的脾胃系统的变证，尤其是寒热错杂证，当首选甘草泻心汤，还须加入利肺气之品如款冬花、杏仁等，疗效更为显著。笔者临证凡见“咳而呕”即可诊为胃咳，不必有“咳甚则长虫出”之症。
经文：肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。
病例：黄某，女，3岁。代诉发热，咳嗽，食纳欠佳4天，经用罗红霉素、阿莫西林等西药效不显著。刻下症见：发热，咳嗽，喉间痰鸣，尚不会咯痰，鼻流黄涕。体温：38.5。舌质略红，苔薄黄。按其右上腹，则患儿哭闹。问及大便，家属曰：3日无大便。辨病为胆咳，证属太阳、少阳合病，胆胃不和，肺气失于清解。处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏6克，白芍10克，枳实10克，麻黄3克，杏仁3克，生石膏15克，谷精草12克，辛夷花3克，甘草3克，生姜3克。2剂，水煎服。患儿服一剂则热退，大便通，鼻涕少，可稍进食，仍咳。
二诊：上方去枳实，加前胡6克，川贝3克，研粉冲服。5剂，水煎服。药后病愈。
按：此案患者症状有两个特点：一是发热，右上腹疼痛；二是咳嗽，鼻流黄涕。患者并无“咳呕胆汁”等《内经》所言典型胆咳症状，为何仍按胆咳治疗？《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”患儿发热，右上腹疼痛，显系胆府郁热，故选方大柴胡汤加减。患儿咳嗽，鼻流黄涕，属“鼻渊”范畴。《素问·气厥论》云：“胆移热于脑则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”说明鼻渊可从胆经郁热论治，这是因为胆经经过鼻的缘故。大柴胡汤是胆经的主方之一，吾师治疗此证，常加谷精草、木贼、青葙子、辛夷花等味，疗效甚好。故笔者随证加谷精草、辛夷花，并合麻杏甘石汤，以加强肃肺、清肺之功。本案前后仅两诊，共服药7剂而愈。笔者认为胆咳之证，未必都按“咳呕胆汁”来解释，临证贵在变通、灵活。笔者临证见发热，咳嗽，流黄涕者而以“胆咳”治效者，不胜枚举。
经文：肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。
病例：周某，男，65岁，原有慢性支气管炎10年。此次发病缘于3个月前不慎受凉，致使咳嗽加重，前医给予抗生素、清热类中药，咳嗽曾一度减轻。近1个月咳嗽次数增多，夜间为甚，但咳声不扬，痰液稀薄不多，患者尤感痛苦的是夜里咳嗽时容易大便失禁。刻下诊见：咳嗽，气短，语音低微，咳痰不多，质清稀，时有流涎。望其面色白光白，舌质淡，苔薄白，诊其脉沉弱无力。询知患者微恶风寒，小腹不温，平素容易汗出。辨病为大肠咳，证属肺气不足，肠寒不固。处方：黄芪30克，白术12克，防风10克，款冬花15克，白前10克，半夏12克，五味子10克，乌药10克，干姜12克，赤石脂30克，炙甘草10克。4剂，水煎服。
二诊：咳嗽减轻，已经不恶风寒，小腹觉温，汗出不多，咳嗽时偶有大便失禁。效不更方，继服7剂。
三诊：症状皆减。原方减去乌药，加乌梅12克，改干姜为15克。7剂，水煎服。药后病遂告愈。
按：本案患者为老年男性，咳嗽伴见大便失禁，符合“大肠咳”的范畴。关于大肠咳的成因，笔者认为，因为风寒久羁，加之寒药杂投，肺气亏虚，“肺与大肠相表里”，肺气不足，则大肠气亦虚弱，日久肠寒不能固涩，则咳时遗屎。明代医家王肯堂提出用桃花汤治疗本证。桃花汤出自张仲景的《伤寒论》，方由赤石脂、干姜、粳米组成，原治脾肾阳气衰微所致的久痢。方中赤石脂涩肠固脱为君，干姜温中祛寒为臣，粳米养胃和中为佐使，助赤石脂、干姜以厚肠胃。诸药合用，共奏温中涩肠之效。《本草纲目·主治第三卷百病主治药》中也载有“赤石脂：咳则遗屎，同禹余粮煎服”。笔者案中以桃花汤合玉屏风散补益肺气以助肠气固涩之力，更加止咳之品，实践证明其效专而力宏。因患者小腹不温，故加乌药温散肝经寒邪。方中防风、五味子、乌梅、炙甘草四味实际上是当代名医祝谌予的“过敏煎”，笔者临证对过敏性肠炎、过敏性咳嗽用过敏煎加减多效。
经文：肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。
病例：闪某，女，46岁，感冒后咳嗽3个月。胸片示：肺纹理略粗，余无异常。来诊时出示前医病历，知其遍服止嗽散、三拗汤、定喘汤、二陈汤之类，罔效。刻下症见：咳嗽频作，咳痰少，咽喉微痒，乏力懒言，咳嗽白天较重，夜间反轻。舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白微腻，脉弦细。诊毕，患者嗫嚅告诉笔者，白天一咳嗽就要小便，稍不及时则会失禁。遂辨病为膀胱咳，证属膀胱失于温煦，气化不利。处方：党参12克，白术12克，茯苓15克，猪苓15克，桂枝12克，泽泻30克，车前子30克，款冬花15克。3剂，水煎服。
二诊：咳嗽减轻，小便失禁减少，咽痒如前。继以上方桂枝增至15克，加荆芥12克，防风10克。7剂，水煎服。
三诊：遗尿不作，咽痒愈，偶有咳嗽。以止嗽散原方5剂，药后病愈。
按：本案特点：一、中年妇女，二、咳嗽无痰，三、咳嗽伴遗尿。笔者临证所见，一般中老年妇女长期咳嗽多伴见遗尿，不过由于患者羞于启齿，医家若不追问，则易疏忽。对于此种咳嗽，可按《内经》膀胱咳治疗，方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》，《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，主要是针对太阳蓄水证而设，其主要症状为：口渴，小便不利，有或无表证。其病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；气化失司，水不化气，也可表现为尿多或遗尿等小便异常之证。江西中医学院陈瑞春老中医擅用五苓散治疗遗尿、多尿、少尿、尿崩症等。吾师李发枝教授治疗小儿外感腹泻，以五苓散加减，每获奇效。笔者临证治疗膀胱咳，喜用五苓散，若患者确系肾虚不固，则用肾气丸加五味子等，疗效亦十分满意。