“超标签用药”应该被鼓励吗？泰国Avastin全民医保计划对中国的启示！
本文由医药魔方译自Forbes网站。
原文作者：黄延中，美国外交关系协会国际健康高级研究员、美国新泽西西东大学怀特海德外交与国际关系学院副教授。
几年前，我在博客上收到一个名叫Widya的印度尼西亚女孩的留言。她问我从哪里可以为她患有晚期肝癌的父亲免费获得索拉非尼。她的家庭因为她父亲的病情已经花费了一大笔治疗费用，目前无能力支付进一步的治疗费用。
我将这个信息转发给了一位在雅加达工作的制药公司高管。他无奈说道：“索拉非尼已经在印度尼西亚上市了，一个月的费用大约为4500美元左右（雅加达的平均月薪是1180美元）。我希望这个患者在医疗保险覆盖的范围内，不然这个家庭只能自掏腰包来支付如此高昂的费用。”
Widya的困境凸显了实行全民医保（UHC）的重要意义——减少家庭医疗支出，确保每个人都能得到高质量的医疗服务而不至于出现经济上的困难。对于一个财力只够支付基本医疗保障的人来说，药物费用通常都是一个很大的负担。在资源有限的国家，个人健康支出中超过68%都是花费在购买药品上。
快速增长的非传染性疾病医疗支出给中低收入国家的医疗保健体系带来了更大的挑战，价格居高不下的非传染疾病药物剥夺了穷苦家庭获得有效医疗服务的权利。因此，全民医保的目标与联合国的可持续发展目标也是契合的，强调“所有人都有权利获得安全、有效、高质量且可支付的基本药物和疫苗”。
谈到这里，全民医保为适当“超标签用药”买单可能是让高价非传染疾病药物覆盖到更多民众的一个安全有效的途径，Avastin（贝伐珠单抗）在泰国的使用即是很好的一个案例。由于人口老龄化加速，成千上万的泰国老年人遭遇年龄相关的视力损伤问题，特别是很多湿性AMD和糖尿病黄斑水肿（DME）患者由于缺乏及时有效的治疗而导致失明。FDA批准了Genentech公司生产的Lucentis（雷珠单抗，anti-VEGF单抗）用于治疗此类眼疾，但1733美元注射1次的价格是财力有限和非医保范覆盖的患者难以承受的。
2005年以后，Genentech生产的另一个anti-VEGF单抗药物Avastin（贝伐珠单抗）开始被眼科医生稀释50倍后当做Lucentis的一个物美价廉的替代物来使用。《英国眼科学杂志》 2007 年 5 月发表的一项研究显示，Lucentis的价格比Avastin高大约50倍，而且治疗周期是后者的2.5倍。但是Avastin仅被FDA批准用于治疗结肠癌和其他肿瘤，并不包括湿性AMD。这也就意味着，Avastin用于治疗AMD 或DME属于超标签用药。。
不遵说明书用药很大程度上是因为患者可以更加灵活地获得创新药物。虽然制药公司禁止将药物用作说明书之外的适应症，但临床医生可以基于专业知识对药物的安全性和有效性进行判断后自由地将药物用作任何用途，这种做法几乎在所有国家都存在。比如在美国，癌症治疗中超标签用药极其常见，一些常见老药（一般不太贵）在被发现新用途后，往往未经批准就会用于说明书之外的用途。它们之所以便宜是因为制药企业在新适应症审批上尚未投入更多的资源。
在泰国国家基本药物目录小组委员会（NLEM）的请求下，泰国公共卫生部健康调节与技术评价部（HITAP）2011 年针对Avastin 和Lucentis治疗AMD和DME的临床疗效进行了系统研究，发现虽然Avastin用于治疗AMD的安全性尚不明确，但在有效性方面二者并没有什么明显差异。根据这项研究，NLEM与制药公司商议，提出将Lucentis 的价格降低一半。但将降低Lucentis的价格仍未能从根本上解决普通患者医疗负担过重的问题。因此NLEM最终将Avastin列入治疗湿性AMD和DME的基药目录清单，使泰国成为第一个官方允许使用Avastin治疗黄斑疾病的国家。
2012年11月以来，几乎所有的泰国AMD和DME患者都得到了近乎免费的Avastin治疗。泰国国家基本药物小组委员会针对所有主要的医疗保险计划制定了最小报销清单，包括国家公务员医疗补助计划、社会保障计划和全民医保计划，其中全民医保计划覆盖了泰国不同社会经济地位近3/4的人口，一个患者只需要向医院支付30 泰铢（约合 0.8 美元）就可以接受Avastin注射治疗。
因为担忧Avastin的超标签使用会对Lucentis的销售造成消极影响，制药公司开始对各国政府公开允许Avastin超标签使用表达不满。2012年4月，诺华（Lucentis的开发者之一）对英格兰和威尔士许可Avastin作为Lucentis替代药物的做法进行公开谴责。不过这一事件并未影响Avastin在泰国的使用，因为Lucentis在泰国的市场份额并未发生多大变化，有钱人依然愿意自掏腰包使用Lucentis，政府人员在公务员医疗福利计划之下仍能得到免费的Lucentis，这两类高端客户依然忠于使用Lucentis，因为他们相信Lucentis相对Avastin更具安全性且更有效。此外，将Avastin列入基药目录是泰国国家基本药物小组委员会与眼科医生、学术专家、泰国药监机构和制药公司等利益相关体共同讨论的结果。泰国总统皇家学院眼科专家Paisan Ruamviboonsuk博士表示：“政府跟眼科专家的结盟在确定Avastin可以超标签用药的过程中发挥了对抗制药公司的重要作用。”
Avastin的故事在中国则有很大的不同。中国眼病患者中AMD大约占10%。根据报道，截至2010年9月，共有30家中国医院的超过1000名患者超标签使用了Avastin治疗AMD，但是这些医院只能暗地里偷偷使用这个药物，因为当时Avastin尚未在中国上市。根据中国的法律，不经合法渠道销售的药物都被判定为假药，使用Avastin这种行为可以被视为是违法的。2010年9月底，Avastin在中国大陆正式上市，不幸的是，就在中国医院可以合法使用该药物的时候，上海市第一人民医院报告了61例接受Avastin注射后发生不良反应的病例。地方监管机构迅速做出判定，称这是由假冒Avastin药物引起的。实际上这些不良事件更可能是因为Avastin在分装或稀释过程中发生污染造成的。
在惩罚了那些销售和使用Avastin的相关人士后，中国政府发出了一个信号——超标签用药在中国是一种违法行为。自此之后，只有少数中国医院胆敢继续将Avastin超标签用于AMD，大量的中国AMD患者已无法获得这种更便宜的疗法了。
当然，仅靠超标签用药并无法从根本上解决高价药品可及性差的问题，需要将超标签用药和强制许可、与制药公司进行价格谈判、集中采购、扩大患者援助计划、降低药品价格等多重干预措施协同起来。不管采取什么措施，最终决策都应是在卫生技术评估支持下充分考虑人权、成本效益、安全和知识产权等问题后多方利益博弈的一个平衡。
—【医药魔方】—
以数据揭示医药行业
| 有理 · 有据 · 有身段 |