绒球上/下入路：狗年体验碎碎念
先解释下标题——“绒球上/下入路”。
在MVD领域，并不是什么新的名词，根据所查文献，都是由日本学者首先提出（绒球上suprafloccular，Fukushima团队2010年，当时用于脑干海绵状血管瘤；绒球下infrafloccular，Matsushima团队2001年左右，文献见于2003年）。按照我个人的入路分级体系（详见《经颞骨入路概念的简单认识》），绒球上和绒球下入路分别是针对三叉神经痛（TN）和面肌痉挛（HFS）MVD术的两个“次级”入路。然而，不是专攻MVD的同行，谈起MVD的手术入路，大家第一反应，不就是乙状窦后入路嘛。但真要暴露到核心区域，其实还应该涉及上述硬膜下的次级、甚至三级入路（见后）。
在经典理念中，TN的手术间隙是小脑外侧上方间隙，所以开颅骨窗上界强调要到横窦-乙状窦夹角，硬膜切开也要对着这个方向，但该入路的最大障碍就是岩静脉系统的遮挡，由此还衍生了关于岩静脉是否可牺牲等研究话题，殊不知再好看的循证医学数据在以生命为代价的“偶发”个案面前是如此的苍白和惨烈；HFS的手术间隙虽说是小脑外下间隙，但初学者往往因为不够“外下”而暴露不到真正的REZ，同时因牵拉过度出现听力受损。
上图摘自Rhoton经典教科书。B和C分别是经典的针对TN和HFS的入路，A为处理听瘤的入路。B入路处理TN常会受限于岩静脉系统，A入路往往是初学者处理HFS的方式。
如何解决上述问题？答案还是要从解剖上找，看图说话。
三种颜色分别指代小脑与脑干之间的三个裂隙：绿-小脑中脑裂，兰-小脑延髓裂，红-小脑桥脑裂；后者分为上支和下支分列小脑中脚上下缘，向后外侧延续为岩裂（小脑岩面）、水平裂（小脑枕下面）。三个裂隙彼此延续。
圆圈为MVD手术所涉及的目标区域，黄色高亮即为绒球。对于HFS，绒球在术中的手术学意义在于：1、与前庭蜗神经一起构成到达面神经REZ的外侧遮挡；2、小脑桥脑池后壁（外侧壁）的蛛网膜跨越绒球与前庭蜗神经，两者之间尚可能存在大量坚韧的蛛网膜小梁，上述两点使得从小脑外侧间隙以及不够“靠下”的小脑下外侧间隙进入时，非但很难暴露REZ，而且会通过蛛网膜将向外牵拉小脑和绒球的张力传递给前庭蜗神经，造成听力损伤。
绒球下入路，第一步，需充分打开小脑延髓池后壁蛛网膜，上抬小脑二腹叶而打开小脑延髓裂，主要操作就是松解后组颅神经背侧和二腹叶腹侧之间的密集蛛网膜小梁，若松解不充分，就无法获得从下向上的视野，并且同理，会因为张力传递而损伤后组颅神经。充分松解的标准就是能看清后组颅神经出入延髓橄榄后沟的神经根丝。
另外，此步骤还涉及一条不恒定的静脉，即所谓的“岩下静脉”（见下方Rhoton图），与常说的“岩静脉（其实是岩上静脉）”相对，有的学者称为“舌下静脉”或“迷走静脉”。当其出现时，可粗可细，但恒定位于后组颅神经附近，汇入点根据个人观察，多数是后组颅神经背侧的颈静脉球或乙状窦末端，真正汇入后组颅神经腹侧的岩下窦者极少。由于该静脉远端在汇入静脉窦之前常会先穿破小脑延髓池后壁蛛网膜，即露在硬膜下蛛网膜外间隙，故在一开始打开脑池后壁蛛网膜前，个人常将其作为定位后组颅神经的起始标志。该静脉的蛛网膜袖套必须充分松解，以避免牵拉小脑时因蛛网膜的束缚将其扯断。如果实在难以松解且静脉较细时，也可将其电凝切断。虽然该静脉引流延髓，但至少根据本人经验及文献报道，切断后均未见不良后果。
第二步，绒球下入路最关键的步骤，即松解舌咽神经背侧头侧与绒球-四脑室侧孔脉络丛腹侧尾侧之间的蛛网膜小梁，必要时松解部分绒球与前庭蜗神经之间的蛛网膜，从而将绒球充分游离而向上牵开，获得一个由下向上、贴着舌咽神经头侧直视面神经REZ的视角。详见下文手术图片。
上图显示绒球下入路的手术位解剖，摘自2003年Matsushima团队。
关于TN的绒球上入路，要了解的解剖学因素包括小脑桥脑裂的解剖（详见本公众号《小脑的沟回与“小脑裂入路”》）和岩静脉系统的解剖。
上排是经典的小脑外侧上方（superior laterocerebellar）入路，牵开的是小脑岩面的上部，在面听神经的头端、岩静脉系统的尾端进入，图片摘自Aaron教授文献。下排是2003年Matsushima团队提出的另一种入路，利用的是小脑上方外侧（lateral supracerebellar）间隙，牵开的是小脑幕面的外侧部（因此强调infratentorial）。该入路提出的理由是，大部分TN的责任血管都是位于三叉神经头侧的小脑上动脉SCA，因此从神经和岩静脉系统的头侧进入更易于减压。然而，实际术中有这么理想吗？
上图摘自2018年发表于NSF上的新文章，这样粗大复杂的岩静脉系统其实是TN术中的家常便饭，作者利用的一级入路基本已经包括了上述小脑外侧上方和小脑上方外侧入路，面对这些静脉，他们的核心理念就是充分松解静脉周围的蛛网膜袖套，然后利用各岩静脉属支之间的间隙进行操作而拒绝电凝切断静脉。然而，真正操作过的术者都应该有体会，利用这些静脉间隙区充分看清三叉神经都是很困难的，更不用说遇到复杂的血管压迫时要进行充分的减压操作是何等危险。也是因为这个原因，至今仍有不少文章还在讨论老生常谈的“牺牲岩静脉是否安全”这样的问题，个人对此是嗤之以鼻的，原因见前述。
基于上述问题，日本学者（2000年）和我们团队（2014）提出了“经小脑裂s入路”，“裂s”的意义是这个入路从外到内（从深到浅）需依次解剖小脑岩裂、小脑桥脑裂上支，但实质上这是同一条脑裂（详见本公众号《小脑的沟回与“小脑裂入路”》）。
上述“经小脑裂s入路”是实现绒球上入路的关键步骤也是第一步，具体操作其实与分离侧裂近段很相似。第二步，即是将绒球下移以获得更大的暴露和操作空间。其实通过第一步，已经松解了绒球头侧的蛛网膜，接下来就是继续松解绒球背侧与前庭蜗神经之间的蛛网膜，该步骤几乎就是前述绒球下入路松解绒球尾侧-背侧蛛网膜然后上移的镜像操作。至此，TN的二级入路就完成了。
那么，绒球上入路到底又是怎么解决了静脉因素的呢？来详细看看岩静脉系统的解剖。
Rhoton教授的经典图谱，左侧手绘图中，黄色-岩静脉主干，围绕其逆时针方向依次有五个直接属支（白实线）：1-前外侧缘静脉，2-桥脑三叉静脉，3-桥横静脉，4-小脑中脚静脉，5-小脑桥脑裂静脉。在同一个体，这五大属支一般仅有两到三支较为显著，因此在解剖图谱上往往很少有齐全的标本，反而会有一些次级属支（白虚线）较为明显。其中，半球上静脉的外侧组可汇入前外侧缘静脉，半球前静脉包括上、中、下三组，均可汇入小脑桥脑裂静脉。另外，由于变异，不同文献对这些静脉的标注也可有出入，例如手绘图中的半球前静脉-中组有时也称为岩裂静脉，标本图C中的半球上静脉也许标为前外侧缘静脉更为恰当。
若将小脑桥脑裂附近的解剖与大脑侧裂附近相对比，我们可以惊奇地发现好多相似之处：岩裂好比侧裂后支，小脑桥脑裂上支好比侧裂干，岩静脉主干汇入岩上窦之处就好比侧裂浅静脉主干汇入蝶顶窦，位于小脑裂两侧的小脑脑叶就好比位于侧裂两侧的额颞叶，其中位于岩静脉主干同一侧的小脑单小叶（simple lobule）就好比颞叶，另一侧的绒球和二腹叶（biventral lobule）就好比额叶，小脑桥脑裂静脉就好比侧裂浅静脉，各组半球前静脉就好比额颞岛盖汇入侧裂浅静脉的皮层浅静脉。这样一来，分离小脑桥脑裂上支的基本原则就很容易理解了，就好比以暴露颈动脉池为目的分离侧裂近段时通常是在侧裂浅静脉主干的额侧分离蛛网膜而抬起额叶一样，分离小脑桥脑裂上支时，一般在小脑桥脑裂静脉的下方（尾侧）切开蛛网膜，随后向下轻轻牵拉绒球，最多再向上略微牵开静脉与单小叶。这样，就实现了在整个岩静脉系统的尾侧，通过充分利用天然的脑沟通道而无需向背侧过度下压小脑，就将视线贴近到了小脑桥脑裂底面的小脑中脚的脑干层面，即可直视该层面深处的三叉神经REZ直至Meckel囊入口全程。
上图摘自Matsushima和Rhoton教授团队文献，右图为侧裂区域解剖，可见惊人的相似性。
然而，情况仍有复杂之处，由于岩静脉主干汇入岩上窦的部位存在变异，以内听道为界，分为前方、上方、后方三种类型，这些变异可能导致了小脑桥脑裂静脉变得又短又粗，使得即使完成上述蛛网膜松解、绒球下移，此静脉仍阻挡视野。另外，位于该静脉腹侧存在的另一支主要属支——小脑中脚静脉，其贴行于脑干表面，几乎没有游离度，当其异常发达时。同样可以横挡在视野中（见下文TN case3）。这些情况，就又进一步催生了针对绒球上入路视野下不同静脉通道的“三级入路”。
2017年，杭州第一人民医院团队在JNS上发表了上图的高质量文献，提出了三种静脉通道。外侧通道（左上图）即为上文所述最顺利的情况，在小脑桥脑裂静脉的尾侧（下方）进入；内侧通道（左中图）为在小脑桥脑裂静脉和小脑中脚静脉的头侧（上方）进入；中间通道（左下图）为在小脑桥脑裂静脉的头侧、小脑中脚静脉的尾侧进入。上述三种入路的使用比例是65.5%、41.7%、6.2%。根据我个人的观察和实践经验，外侧通道（个人更倾向叫上方通道）是利用最多的，中间通道次之，内侧通道（个人更倾向叫下方通道）最少，毕竟小脑中脚静脉头侧的空间极为有限，用到内侧通道的情况基本就是在整个岩静脉系统天生靠近尾端时，此时利用的基本也就是上文所述的小脑上方外侧入路的空间了。
由此也可以看出，小脑上方外侧入路和经小脑桥脑裂上支-绒球上入路相比，前者关注的静脉是靠近头侧的岩静脉主干和前外侧缘静脉、桥脑三叉静脉等属支，后者则主要关注尾侧的小脑桥脑裂静脉和小脑中脚静脉。正如上文提到的，岩静脉各属支不太可能全部发达，因此，当头端和尾端中的一组静脉相对发达或阻碍术野时，应能灵活机动地更改次级入路的策略，或联合应用，一般都能豁然开朗。
另外，由于TN的动脉压迫多数是SCA对三叉神经头端的压迫，因此自然会有疑虑，绒球上入路这一由下向上的视角是否会对神经头端的暴露和处理不方便？当然，在少数情况下，此视角确实不如小脑上方外侧入路那么直接，但在多数时候，实际术中的视角其实非常好，利用娴熟的显微技术都能很好地处理头侧的血管。也有人会质疑是否需要将三叉神经向尾端牵拉？个人观察下来，牵拉都是很轻微的，即使需要很明显的牵拉，三叉神经对牵拉的耐受性也远远高于面听神经，术后一般并不会有明显的面部麻木。
碎碎念了这么多解剖，接下来再碎碎念一些初步积累的手术技巧，主要文字都附在几个典型病例的step-by-step的术中照片上。
HFS case 1：
主要展示几个小细节：1、贴行于二腹叶表面且进入舌咽神经和绒球之间的皮层动脉必须游离并向岩骨后壁移位，这样在上抬二腹叶时才不会连同此动脉一起上抬造成将其推向面神经REZ（如果就是责任动脉则与减压方向相反，如果不是责任动脉也将阻碍REZ的暴露和减压）。2、此例有并不多见的小脑中脚静脉跨越绒球与前庭蜗神经之间，而此处恰是绒球下入路上抬绒球的着力点，为保护静脉，应注意积极应用小脑棉或明胶海绵。罕见情况下，此静脉也可直接与面神经REZ接触，究竟是否为责任血管，术中电生理能提供重要线索，除非明确是责任血管，一般不处理此静脉，若要减压，则需非常精细的操作，可在静脉和REZ之间填入薄层明胶海绵，再置入薄层Teflon。由于该静脉位于绒球腹侧和前庭蜗神经背侧，一旦出血，止血极其困难，需尽全力避免。3、责任动脉发出穿支进入脑干，这种情况并不少见，可使用小片明胶海绵先行填入，其张力恰可保持血管移位，又不至于扯断穿支，随后再置入大小适宜的Teflon。此例由于穿支较长，故在其上下分别直接置入Teflon。
HFS case 2
此例的特殊之处在于存在发达的菱唇结构（关于菱唇，具体参见《“菱唇”现身——记一则面肌痉挛MVD少见病例》），经过这一年的操作，发现菱唇结构并不少见，只是大小不一，很多较小的菱唇没有被发现，原因是没有彻底分离到后组颅神经根丝。此例菱唇则是异常发达和坚韧，图片展示了我当时处理的方法。另外，此例在游离小脑表面过路动脉时存在一定程度的挫伤，进行了压迫和双极适当止血，患者术后无特殊反应。减压时则用到了前述的李世亭教授提倡的湿润明胶海绵技术，在此推荐给大家。关于明胶海绵吸收后是否导致垫片移位的问题，至少我们通过大量临床实践尚未发现因此导致的复发病例，具体有待进一步研究。
HFS case 3
此例是目前为止个人所遇最艰难的一例，原因是年轻患者小脑发达，乙状窦较为后置，故一开始的操作空间就很狭小，且随着视野逐渐从小脑岩面外侧向腹侧的脑干方向深入，更需要一个朝向术者怀里的视角，这时候乙状窦后置和小脑发达的不利因素就更为显著了。而且，此例再次遇到了菱唇结构，跟上例的手术意义和处理又有不同。但经过按部就班、严格苛刻的绒球下入路暴露之后，最终到达了位置极深的核心部位，顺利完成了手术。
TN case 1
此例术前症状和影像就是不典型表现，术中也未发现责任血管，这些不在今天讨论范畴内。老年患者，脑萎缩明显，手术空间很大。主要展示绒球上入路解剖蛛网膜的策略。最后一图可见手术切口，明显较传统切口靠下，因为骨窗无需到达横窦（见下文）。
TN case 2
此例要展示的是解剖小脑桥脑裂时，如何处理其中的动脉。静脉通道为最常见的下方通道。关于责任血管的探查，也体现了TN比HFS全程探查的更大重要性，此例三叉神经头端腋下深处的SCA易被遗漏。至于减压技巧，如果能完全游离并固定此SCA至天幕，而非在神经血管之间“塞”入Teflon，肯定是更好，这也是将来要继续磨炼的地方，目前经验和技术有限，在此不做深讨，好在患者术后完全缓解。
TN case 3
此例是难度较大的一例，自觉减压功力还没到火候，于是减压步骤请李世亭教授完成。此例的困难之处在于：1、乙状窦后置，导致操作距离加深。2、顺利打开了小脑桥脑裂，向上轻轻移位了小脑桥脑裂静脉，但依然受限于此例异常粗大且难以游离的小脑中脚静脉。3、内听道上结节较为发达，进一步限制了对三叉神经的全程暴露和操作。4、责任血管为少见类型，SCA（也有可能为AICA）穿行入三叉神经感觉根和运动根之间，三叉神经头端另有SCA，减压操作本身难度就大。最终，李主任还是通过娴熟的显微操作功底，利用极其深在且狭小的静脉下方通道又快又好地完成了彻底的减压，术后患者完全缓解，无任何并发症。此例要展示的就是复杂岩静脉系统带来的阻碍和目前采取的有效解决方案。
最后再碎碎念体位和切口的问题。只有经过镜下实际操作，才能对这个问题有更好地认识。
这就是所谓的“Fukushima位”，是Fukushima教授针对其ELITE入路提出的体位（详见《前世今生：远外侧入路》），我将其同样用于MVD手术，理由是绒球上/下入路同样需要远外侧入路相似的从下向上的视角。具体要点：1、床头抬高约15°；2、头颈前屈+肩膀前倾，腾出术者操作的空间，并拉伸项部皮肤和肌群；3、头顶略下垂，使得下项线下方的骨面尽可能靠近水平位；4、二腹肌沟附近骨质位于最高位，对于HFS，脸可再略向天花板旋转，利于对面神经REZ区的暴露；5、肩膀贴床缘使得头颈前屈后的术区不至于太远离术者而加大手术深度；6、上述所有动作必须确保不出现颈部肌肉的明显紧绷（触摸到肌腱）和颈静脉回流的受限（看到静脉曲张）。
关于肌肉切开（左图），详见《乙状窦后的那些肌肉》及其《增补篇》，这里强调后下缘皮瓣牵开的重要性，因为这部分肌肉的充分牵开对于从下向上的视角帮助很大，这在HFS绒球下入路中尤为重要。我会在乳突牵开器的基础上再加一个头皮拉钩。
关于骨窗（右中图），HFS的关键在于骨窗的前下界必须到Fukushima所谓的“乙状窦下点”，即乙状窦垂直部和水平部（白色箭头）的移行处。从骨性解剖来看，此处也是枕骨鳞部下端从垂直部逐渐转为水平，再变为完全水平向的枕骨颈静脉突之处。由于乳突（绿色）始终保持垂直走行，越往下，乳突表面与枕骨表面逐渐出现“落差”，即连接乳突与枕骨鳞部及小部分乳突后颞骨之间的“乳突根”（蓝色）就会越来越厚。磨除乙状窦后缘骨质时，向下直到最厚的“乳突根”的下缘被磨除，同时，能直视颈静脉突骨质的横断面松质骨（黄色）时，才提示骨窗下缘已达到。骨窗前界当然是乙状窦后缘，在一些乙状窦明显后置的病例，则可行Lawton教授所谓的“扩大”乙状窦后开颅。要问骨窗上界和后界到哪？根据下界和前界，做个直径1.5-2cm骨窗一般足够。这样，HFS的骨窗上界通常不用高于或略高于乳突导静脉所在水平即可。而TN的骨窗略高于HFS骨窗0.5cm即可，无需到横窦，理由见上文。除非术中需要用到小脑上方外侧间隙，再临时上扩。
关于硬膜切口（左图），不同单位有不同喜好，我科传统为三角形硬膜瓣，底边为乙状窦，这样更利于缝合。切开时也有小小细节，建议如上图黄线，呈略带向外的弧形，与白线的向内弧形相比，黄线可以充分减少残余硬膜对视野的遮挡。当TN需要利用小脑上方外侧间隙时，可延长三角形的下边至骨窗上缘，形成T形切口。
上述操作，总的来说都是为了获得一个从下往上的视角（右上图）。
农历狗年的最后一篇，算是对近一年个人MVD方面所学所想的总结。再次深深感谢我的导师李世亭教授和其他师长们长期以来的言传身教和给予的信任和宝贵机会。MVD手术的很多理念和技巧是进行其他显微神经外科手术的基础，所以多做多练应视为日常；而要将这一看似简单的手术做精做极致，更是需要漫长的磨炼和积累。路漫漫其修远兮，新的一年必当继续不懈。
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