腹腔镜缝合打结 | 打结
导读
尽管难于掌握，体内打结仍是腹腔镜外科医生必不可少的重要技能。
体内打结最常用于精细结构及连续缝合结束之后。有很多情况下需要使用体内打结，例如胆总管切开术、器械肠道吻合后的加固、胃浆肌层切开术后的关闭。
体内操作可以避免杠杆效应，并能避免体外打结过程中拖曳长线及退出同一戳卡时对组织的牵拉作用。体内打结的缺点主要在于其操作难度，尤其是在狭小的空间内。
打结小贴示
一旦结未打紧，则前功尽弃，故镜下应打外科结
“第一个结严禁交叉”
要熟悉拉线的方向，防止第一个结交叉
顺其自然———要顺着线的“性子”来
双手均要能够打结
镜下打结较难部分在于“夹线尾”
缝合 打结
正手缝合，右手打结（1）：右手针持在线上绕圈，故在双手交叉时右手针持在下。
正手缝合，右手打结（2）：右手针持在线下绕圈，故在双手交叉时右手针持在上。
正手缝合，左手打结（推荐）：拉结时双手无需交叉，节省空间，从容自然。
反手缝合，右手打结：拉结时双手无需交叉，与前效果一样。
“刺缝”时的打结：“刺缝”相当于反手缝合，故用右手打结无需交叉。
方结（The Square Knot）
1
体内打方结类似于开放手术中的「器械打结」。线的长度大约 8-15 cm，过长或过短的线都会使得器械绕线变得复杂困难。缝针和线经过多口径一次性戳卡、或反折后经可重复使用戳卡放入体内。缝过组织后，线尾最好留短并置于线结附近容易抓持到的地方。
有几种用线绕器械的方法。首先将线绕器械两圈，类似传统的外科结。打第一个半结时绕线两次有利于锁紧结头。无论绕一圈还是两圈，接下来用绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。
尽可能靠近末端抓持线尾有利于拖线过圈。然后用长线尾绕器械打第二个半结，但这时要反方向绕线才能打成方结。和前面一样，绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。后继的结也要交替方向绕线以保证打出方结。
腹腔镜下绕线的难度往往缘于器械进入腹腔的角度。以垂直于持针器轴方向抓持弯针末端可以改进角度，有利于绕线。增加一个戳卡或将镜头换个戳卡置入也可能会有所帮助。带角度的镜头以及三维视频腹腔镜技术可以改善视野和方向感。记住，改变线的长度、使用弯曲辅助抓钳器械、合适的戳卡位置规划都有利于体内器械打结。
体内打结（A：绕第一个圈；B：第一个半结；C：反方向绕第二个结；D：方结）
另一种绕线办法是三捻结（triple-twist knot）。持针器抓持缝针末端，再将持针器360度旋转四次让线绕在自身轴杆上。松开缝针让其垂下。接着持针器再抓住线尾将其穿过线圈。然后和平常一样拉开两线尾打成外科结。再多打几个结确保结头牢固。
但有时在特定角度的戳卡下这种方法很难操作。对于这种情况，可以将线摆放在临近组织表面做成一个线圈。然后用抓钳拾起缝线交叉处，否则线圈仍将留在组织表面。第二把抓钳穿过线圈抓住短线尾完成打结。第二个半结也用同样的方法，但方向相反。这种技术在带深度感的三维腹腔镜下更容易完成。
琼斯插入结（A：组织表面缝合；B：缝线交叉；C：器械插过线圈抓住线尾；D：拉紧第一个半结，再用相同的办法打后继的半结，交叉缝线的方向要交替相反）
邓迪挤塞结
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可以在体外将线尾预制成一种特殊滑结用作连续缝合的起始，这样就无须用到体内打结。将线自身交叉并置于线环下方，便形成一个类似8字形的双环。再将线先后穿过两个环。留下1.5cm长的线尾，将该结经戳卡置入操作区域。
在完成第一针缝合后，将针线穿过该滑结的线圈。拉动缝线直至线圈紧贴组织。以与缝线相反方向拖拉线尾收拢邓迪结，从而挤紧该结。然后便可按照常规方式完成缝合。
邓迪挤塞结可用于连续缝合的起始（A：体外做结；B：拉动线尾调整线圈大小；C：将针穿过线圈）
阿伯丁结（The Aberdeen Knot）
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阿伯丁结用于连续缝合的结束。穿过之前的缝线下方形成第一个线环。再穿过第一个线环形成第二个线环并拉紧第一个线环。将线尾穿过第二个线环收紧结。助手需要保持缝线的张力但又不能夹断缝线。这也许需要用到带橡皮套的无损伤器械来避免对缝线的损害。
阿伯丁结用于连续缝合的结束（A：第一个线环；B：第二个线环；C：拉紧线环；D：完成打结）
各位在日常实践中还有什么想了解的吗？欢迎留言，相互学习！
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