瓣膜术后的焦躁失眠喘憋
这天一个五十出头的中年妇女，来我门诊看病，她刚坐定就掏了一堆化验单出来给我。我见其气喘吁吁的，就问：“是不是爬楼梯上来的？先歇会，待会再说。”
患者很遗憾的摇了摇头说：“不是。”
原来患者主要是找我来看失眠的。据说是听别的病人介绍的。而这个气短喘憋，没有当一回事，因为已经有很长一段时间了。最近失眠有近两月了，入睡相当困难，而且还容易醒，近十天来尤其严重，几乎是彻夜不眠。我一边听着一边看着患者此前的化验检查，一张心脏超声的检查引起了我的注意。
嗯，没错，很重的结构性心脏病——重度二尖瓣反流。
这下子就很简单了，患者这个动则喘促应该是二尖瓣重度反流引起的心脏功能不全引起来的。我很敏感，这种瓣膜病如果已经有心衰症状，那已经是很严重的了，因为教科书上写的很清楚。
于是我反复告诉患者：“这个失眠嘛，可以用中药治疗，你这个喘的毛病是这个瓣膜病引起来的，中医治疗有限，现在能做手术最好去做手术，不然等时间再长，手术效果也不好了，甚至做不了手术了。”
患者似乎很明白，不急不慢地回答道：“嗯，已经去过好多家医院了，都建议手术，所以来看看中医，您要说没啥好办法，那我还是决定去手术吧！不过还请帮忙解决解决睡觉的问题。”
我整理了一下四诊信息，患者体胖，面色黄，失眠，活动后喘憋，时有心慌，舌暗，苔薄灰偏浊，脉左寸细弱，关尺沉弱，右寸弱，关沉细弦，尺细滑。
我心中思索，这个失眠肯定与心脏疾病有关，毕竟要面临大手术的压力，谁又能轻易坦然。但是心理因素只是一方面，毕竟有病理的问题，所以治疗还得强心，寸脉又弱，上焦心肺显然气血不足，加上舌暗，面色黄，气虚血瘀昭然纸上。所以处方了我们科前辈们的协定处方益气泻肺汤加减，强心益气活血为主，佐以行气疏肝安神。处方如下：
葶苈子30g、大枣30g、玉竹15g、枳实15g
丹参20g、香附12g、太子参15g、桑寄生30g
木瓜15g、浙贝母12g、鸡血藤15g、莪术15g
石菖蒲20g、焦神曲30g、焦槟榔12g、木香8g
珍珠母30g
益气药并未用很多，因为患者右尺脉尚见滑象，提示元阳之气尚可，上焦心肺之气不足，有很多因素可能是瘀血阻滞导致的，所以方中除了强心的葶苈子、玉竹、枳实之类，就主要是些行气活血药了。因为病情较重，所以只处方了7剂。嘱患者尽快行手术治疗，中药可以继续服用。
病人倒是挺听话，大约过了将近9个月后，患者回来复诊了。我刚开始已经没有印象了，后来打开之前记录的案例资料，方才想了起来。我见患者仍是气喘吁吁地，一问原来患者手术已经做完了，上次看病不久之后就做了。可手术之后还是睡不着觉，自觉感觉上次吃完药失眠好转了，所以几经询问我门诊时间，这就又来了。
细细诊察，患者主症仍是失眠，易醒，焦躁不安，彻夜不眠已经多日，就连白天也无法入睡，伴有头昏，左侧肢体自觉发飘发空感，舌暗，苔薄灰腻，脉较9月前无明显变化。追问左侧肢体发飘发空感起因，原来是半年前得过一次脑梗，之后就这样了。查看手术之后的超声检查，仅有轻度的三尖瓣反流，二尖瓣术后反流已经彻底解决了。
很显然，患者这次失眠喘憋与上次是不尽相同的。上次有明显的心衰原因，所以喘憋气促。现在问题是这个心衰之因已经明确解决了，怎么还会喘憋气促呢？
暂时摈弃西学思想，衷中来看，脉象跟前次无区别，所以应该我还是从气血郁滞来考虑，因为脉见寸弱而尺滑，气血郁于下而亏于上之明证。失眠自然是血不养心，血郁于下，自然当行气活血，当失眠还得查其有无痰，因为心不光主血脉，在一定程度上说，还主着津液，更准确的说是液。
为什么呢？我们可能只听过“大肠主津”、“小肠主液”。而心与小肠经是表里脏腑关系，所以我说心与液相关。液比津更粘稠，更容易成痰，这也是我在临床上常常治疗心脏疾病观察有无痰浊的原因。
此患者，体胖，脉见滑，舌苔见薄腻，这些都提示痰的存在。痰浊瘀血阻滞，心神不得养，神不安故而不宁。所以处方选用了针对心脏的痰浊失眠的专用方——孔圣枕中丹，重用菖蒲以开心化痰，去远志加竹茹、枳壳等药成温胆汤意；重用合欢皮，合欢皮一味药《千金方》名曰黄昏汤，是用来治疗肺痈的，显然合欢皮有解郁透热之功，菖蒲、温胆诸药化开心之痰浊，必然有郁热透出，心肺相邻，君臣一心，热透必然出于肺，所以此处重用；葛根、川芎、首乌藤、丹参为活血之用；玉竹清润养心，酸枣仁、龟甲潜阳安神，太子参补益脏腑元气，女贞子、豨签草一通一补，以对治左侧肢体异常感觉。处方如下：
合欢皮40g、首乌藤30g、丹参15g、太子参15g
茯神20g、石菖蒲20g、龟板15g、枳壳15g
清半夏12g、女贞子12g、葛根30g、川芎15g
玉竹15g、酸枣仁30g、豨莶草30g、竹茹15g
14剂 颗粒剂 水冲服日一剂
药后复诊，失眠明显改善，头昏及左侧肢体异常感觉也见好转。只是动则喘促未见明显缓解，舌脉同前。药既然显效，提示辩证精准，前方去竹茹，加伸筋草30g，继续给予14剂，以观后效。
这次复诊时，失眠改善相当明显，已经不是主要问题了，活动后喘促症状及左侧肢体异常感觉也明显好转了。现在主要是头晕不适，细问头晕与体位改变相关，考虑颈椎病可能。治疗予以调整处方，去丹参、玉竹、酸枣仁、豨莶草、伸筋草，增昆布、海藻化痰软坚，黄芪、刺五加益气通络，天麻平肝，焦神曲、荆芥穗炭、鸡内金和胃助运，以助阳明下降，阳降则邪气降。处方如下：
合欢皮40g、首乌藤30g、昆布30g、太子参15g
茯神20g、石菖蒲20g、龟板15g、枳壳15g
清半夏12g、女贞子12g、葛根30g、川芎15g
海藻20g、天麻15g、荆芥穗炭15g、焦神曲30g
黄芪30g、鸡内金12g、刺五加15g
14剂 颗粒剂 水冲服 日一剂
两周以后，复诊头晕明显好转，失眠已除，喘促症状也已不明显，稍作调整以善后。
古人医案常云：“不敢贪天之功”，此案我也不敢贪功，倘若无现代医学的手术治疗，很显然也是不会有如此疗效的。