2020ESC房颤诊断与管理指南解读
推荐级别
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Class I |
证明和（或）普遍同意某一特定治疗或程序是有益的 、 有用的和有效的 |
推荐 |
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Class II |
治疗或程序的作用证据存在争议和（或）意见存在分歧 |
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Class IIa |
证据/观点的效力支持作用或疗效 |
应该考虑 |
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Class IIb |
作用或疗效没有足够的证据/观点来证明 |
可能考虑 |
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Class III |
证明或普遍同意所给予的治疗或程序是无效 的，在某些情况下可能是有害的 |
不推荐 |
目录
新增建议
➢ 房颤诊断的建议
➢ 房颤特征结构化建议
➢ 房颤筛查的建议
➢ 关于综合房颤管理的建议
➢ 预防房颤血栓栓塞事件的建议
➢ 心脏复律建议
➢ 房颤的节律控制/导管消融的建议
➢ 电复律期中风风险管理的建议
➢ 导管消融围术期中风风险管理的建议
➢ 长期抗心律失常药物的建议
➢ 心房颤动患者生活方式干预和危险因素及伴随疾病管理的建议
➢ ACS、PCI或CCS患者的建议
➢ OAC期间活动性出血的处理建议
➢ 妊娠期房颤的处理建议
➢ 房颤术后的建议
➢ 关于房颤性别差异的建议
➢ 对房颤质量措施的建议
推荐变更
➢ 关于房颤综合管理的建议
➢ 房颤预防血栓栓塞事件的建议
➢ 房颤节律控制/导管消融的建议
➢ 心脏复律前后中风风险管理的建议
➢ 导管消融围手术期中风风险管理的建议
➢ 长期服用抗心律失常药物的建议
➢ 房颤患者生活方式干预、危险因素和伴随疾病 的管理建议
➢ 颅内出血后房颤患者中风预防建议
➢ 房颤术后的建议
新增建议
房颤诊断的建议
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· 房颤的诊断需要有心电图资料。 · 标准的12导联心电图或单导联心电图，记录到≥30秒无可识别的重复P波以及不规则RR间期(房室传导未受损时)，可诊断为临床房颤。 |
I |
房颤的风险因素
· 老龄化
· 遗传
· 男性
· 种族
房颤特征结构化建议
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· 所有房颤患者，都应考虑房颤的结构化特征，包括：对卒中风险、临床症状、 房颤负荷和房颤基质的评估，以及对不同医疗水平房颤患者的流程化评估，从而 为治疗决策提供信息，促进房颤患者的最佳管理。 |
IIa |
房颤结构化特征（4S）：
· 卒中风险
· 临床症状
· 房颤负荷
· 房颤基质
房颤筛查的建议
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在筛查房颤时，建议： · 接受筛查的个体被告知检测房颤的意义和对治疗的影响。 · 为筛查阳性病例组织了一个结构化转诊平台，进一步由医生主导临床评估，并明确房颤诊断，为已确诊房颤患者提供最佳管理。 · 对于筛查阳性的患者，只有在医生回顾12导联或单导联心电图，确认存在≥30秒的房颤症状，才能确诊房颤。 |
I |
关于综合房颤管理的建议
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· 建议定期收集患者报告结果，以评估治疗效果并改善患者护理。 |
I |
患者综合管理:ABC途径：
· A-Anticoagulation：抗凝、防止卒中
· B-Better symptom control：更好的症 状控制
· C-Cardiovascular risk factors and concomitant diseases：心血管危险因 素和伴随疾病:检测和管理
关于综合房颤管理的建议
A-抗凝/防止卒中
预防房颤血栓栓塞事件的建议
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· 对出血风险进行风险评分（HAS-BLED）评估，帮助解决可改变的出血危险因素。识别出血高危患者(HAS-BLED >3)，以便早期和更频繁地进行临床检查和随访。 |
IIa |
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·建议定期重新评估中风和出血风险，以告知治疗决策（例如，让中风不再是低风险的患者，开始OAC治疗），并解决潜在的可改变的出血风险因素。 |
I |
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· 对于早期具有低卒中风险的房颤患者，应在指标评估后4-6个月重新评估卒中风险。 |
IIa |
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· 在没有OAC绝对禁忌症的情况下，出血风险的评估不应指导使用OAC预防中风的治疗决策。 |
III |
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· 房颤的临床类型(即初次、阵发性、持续性、长期持续性、永久性)不应作为血栓预防的适应症。 |
III |
心脏复律建议
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· 在考虑血栓栓塞风险后，只有在血液动力学稳定的患者中才可以进行房颤的药物心脏复律。 |
I |
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· 对患有窦性疾病综合征、房室传导障碍或QTc延长（> 500 ms）的患者，除非已考虑到心律失常和心动过缓的风险，否则不应尝试进行药物复律。 |
III |
房颤的节律控制/导管消融的建议
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一般建议 |
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· 对于房颤导管消融的决定，建议考虑手术风险和术后房颤复发的主要危险因素， 并与患者进行讨论。 |
I |
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· 对于房颤复发的患者，如果患者的症状在初次PVI后有所改善，应考虑再次行肺 静脉隔离术。 |
IIa |
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抗心律失常药物治疗无效的房颤导管消融 |
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· 在阵发性和持续性房颤患者中，如果β受体阻滞剂治疗失败或不耐受，应考虑进 行房颤PVI导管消融，以控制心律，从而改善房颤复发的症状。 |
IIa |
房颤的节律控制/导管消融的建议
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一线疗法 |
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房颤PVI导管消融应/可被视为一线节律控制疗法，以改善某些有症状患者的症状： · 阵发性房颤发作 |
IIa |
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· 无主要复发风险因素的持续性房颤患者，考虑患者选择、益处和风险，可选择 导管消融替代I类或III类抗心律失常药物治疗 |
IIb |
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技术与科学 |
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· 可考虑使用PVI以外的其他病灶消融 (低电压区、线性消融、碎裂电位活动、异位病灶、转子等)，但其疗效尚未完全确认。 |
IIb |
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生活方式的改变和其他策略来改善消融的结果 |
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· 作为心律控制策略的一部分，建议严格控制危险因素并避免诱因。 |
I |
症状性房颤导管消融的指征
长期抗心律失常药物的建议
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· 在接受索他洛尔治疗的房颤患者中，建议密切监测QT间期、血清钾水平、 CrCl和其他心律失常的危险因素。 |
I |
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· 在使用氟卡尼长期节律控制的房颤患者中，应考虑同时使用房室结阻滞药 物(如果耐受)。 |
IIa |
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· 在密切监测QT间期、血清钾水平、CrCl及其他心律失常危险因素的情况下， 左室功能正常或缺血性心脏病患者可考虑索他洛尔作为长期节律控制药物。 |
IIb |
电复律期中风风险管理的建议
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· 建议向患者充分强调复律前和复律后坚持NOAC治疗的重要性。 |
I |
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· 对房颤持续时间超过24小时的患者进行复律，即使成功复律至窦性心律， 抗凝治疗应至少持续4周(超过4周后，是否进行长期OAC治疗取决于是否存 在卒中的危险因素)。 |
IIa |
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· 对于房颤持续时间明确小于24小时，且中风风险极低(男性CHA2DS2-VASc 为0分，女性为1分)的患者，复律后无需抗凝4周。 |
IIb |
导管消融围术期中风风险管理的建议
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对有卒中危险因素且消融前未服用OAC房颤患者，建议在术前进行卒中风险管 理，包括启动抗凝和： · 最好是，消融前使用治疗性OAC至少3周 |
I |
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· 或在消融前行经食道心脏超声排除左心房血栓。 |
IIa |
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· 对于已使用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班抗凝治疗 的拟进行导管消融的房颤患者，建议在不中断OAC的情况下进行消融。 |
I |
心房颤动患者生活方式干预和危险因素及伴随疾病 管理的建议
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·建议将危险因素和伴随疾病的识别和管理，作为房颤患者治疗的组成部分。 |
I |
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· 建议改变不健康的生活方式和针对性治疗并发症，以减少房颤负荷和症状 的严重程度。 |
I |
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· 建议高血压患者进行房颤的机会性筛查。 |
I |
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· 对于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者，应考虑对房颤进行机会性筛查。 |
IIa |
对房颤合并ACS、PCI或CCS患者的建议
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对房颤合并急性冠脉综合征（ACS）患者的建议 |
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·ACS房颤患者行非复杂PCI治疗，如果支架血栓形成的风险很低，或者对出 血风险的担忧胜过支架血栓形成的风险，那么无论使用何种类型的支架， 建议早期停用阿司匹林(<1周)，并持续使用OAC和P2Y12抑制剂(最好是氯 吡格雷) 的双抗治疗12个月。 |
I |
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对房颤患者合并慢性冠脉综合征（CCS）接受PCI的建议 |
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· 非复杂PCI术后，如果支架血栓形成的风险很低，或者对出血风险的担忧 胜过支架血栓形成的风险，那么无论使用何种类型的支架，建议早期停用 阿司匹林(<1周)，并持续使用OAC和P2Y12抑制剂(最好是氯吡格雷) 的双抗 治疗6个月。 |
I |
OAC期间活动性出血的处理建议
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· 接受维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若发生严重出血并发症，建议给予4因子凝血酶原复合物浓缩液。 |
IIa |
妊娠期房颤的处理建议
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急性管理 |
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· 对于肥厚性心肌病的孕妇，持续性房颤应考虑复律。 |
IIa |
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· 对于心脏结构正常、病情稳定的患者，可考虑使用伊布利特或弗卡尼静脉注射终止房颤。 |
IIb |
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长期管理(口服药物) |
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· 如果房室结阻断药物失败，应考虑氟莱卡胺、普罗帕酮或索他洛尔来预防房颤。 |
IIa |
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· 如果 beta阻滞剂无效，应该考虑使用地高辛或维拉帕米来控制心率。 |
IIa |
房颤术后的建议
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· 对于非心脏手术后发生房颤且具有卒中风险的患者，考虑到OAC预期的净 临床效益和患者偏好，应该考虑长期OAC治疗以预防血栓栓塞事件。 |
IIa |
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· Beta受体阻滞剂不应常规用于预防非心脏手术患者的术后房颤。 |
III |
关于房颤性别差异的建议
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· 如果符合医疗原则，对于有症状的阵发性或持续性房颤的妇女，应及时给予节律控制治疗，包括房颤导管消融。 |
IIa |
对房颤质量措施的建议
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· 医生和机构应该考虑引入工具来衡量护理质量，确定改善治疗质量和房颤患者结局的机会。 |
IIa |
推荐变更
关于房颤综合管理的建议
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2020 |
级别 |
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为了优化对特定的房颤治疗方案的共享决策，建议： · 医生告知患者拟治疗方案的优点与局限，收益与风险； · 与患者讨论治疗的潜在负担， 并将患者对治疗负担的感受纳入治疗决策。 |
I |
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2016 |
级别 |
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· 应该考虑让患者在决策中发挥核心作用，以便根据患者的偏好调整管理，提高长期治疗的依从性。 |
IIa |
房颤预防血栓栓塞事件的建议
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2020 |
级别 |
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· 关于出血风险评估，建议采用正式的 风险评分表对所有房颤患者进行出血风险评估，以帮助确定不可改变的的 出血风险因素，并处理可改变的出血风险因素。对潜在出血高危的房颤患 者进行早期和更频繁的临床检查和随访。 |
I |
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对于接受VKAs治疗且INR达标时间较短的 患者 (如TTR<70%)，推荐的选择是： · 变更为NOAC，但需确保良好的依从 性和持续性治疗。 |
I |
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· 努力改善TTR(如教育/咨询和更频繁的INR检查)。 |
IIa |
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2016 |
级别 |
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· 在接受口服抗凝治疗的房颤患者中，应考虑出血风险评分，以确定可改变的重大出血危险因素。 |
IIa |
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· 已经接受VKAs治疗的房颤患者，如果在良好的依从性下TTR仍未得到很好的控制，或者患者偏好且无NOAC禁忌症的情况下(如人工瓣膜)，可以考虑接受NOAC治疗。 |
IIb |
房颤节律控制/导管消融的建议
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2020 |
级别 |
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药物治疗失败后房颤导管消融 |
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在I类或III类AAD无效或不能耐受的患 者，建议进行房颤PVI导管消融以控 制心律，改善房颤复发患者的症状: · 阵发性房颤； · 或无主要复发危险因素的持续 性房颤；· 或有主要复发危险因素的持续 性房颤。 |
I |
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2016 |
级别 |
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药物治疗失败后房颤导管消融 |
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· 对于AAD难治性的症状性持续 性或长程持续性房颤患者，结 合患者的选择、益处和风险， 在房颤心脏团队的支持下，考 虑导管或手术消融以改善症状。 |
IIa |
房颤节律控制/导管消融的建议
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2020 |
级别 |
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一线治疗 |
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房颤导管消融： · 当房颤患者极有可能发生心动过速引起的心肌病时，建议进行导管消融逆转左室功能障碍，无关患者的症状状态。 |
I |
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· 应在选定的有射血分数下降的心衰（HFrEF）的房颤患者中加以考虑，以提高生存率和减少 心衰住院。 |
IIa |
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2016 |
级别 |
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一线治疗 |
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· 对于有症状的房颤和 HFrEF患者，怀 疑心动过速心肌病时应考虑房颤消 融以改善症状和心功能。 |
IIa |
房颤节律控制/导管消融的建议
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2020 |
级别 |
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技术与科学 |
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· 在所有房颤导管消融过程中，建议对肺静脉进行完全的电隔离。 |
I |
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· 如果患者有CTI依赖性心房扑动 史，或房颤消融时诱发典型心房扑动，可考虑给予CTI消融。 |
IIb |
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生活方式的改变和其它改善消融结果的策略 |
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· 建议肥胖的房颤患者减肥，特别是那些正在接受房颤消融评估的患者。 |
I |
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2016 |
级别 |
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技术与科学 |
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· 导管消融应以肺静脉隔离为目标，使用射频消融或冷冻球囊导管。 |
IIa |
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· 如果有记录或在房颤消融过程中发生房扑，应考虑将普通心房扑动消融作为房颤消融过程的一部分，以防止房扑复发。 |
IIa |
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生活方式的改变和其它改善消融结果的策略 |
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· 对于肥胖的房颤患者，应考虑减轻体重并处理其它危险因素，以减轻房颤负担和症状。 |
IIa |
症状性房颤导管消融的指征
心脏复律前后中风风险管理的建议
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2020 |
级别 |
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· 对于房颤患者进行复律，NOACs 被推荐至少具有与华法林相似的疗效和安全性。 |
I |
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2016 |
级别 |
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· 在每次房颤或心房扑动复律前应尽早使用肝素或NOAC进行抗凝。 |
IIa |
导管消融围手术期中风风险管理的建议
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2020 |
级别 |
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房颤导管消融后，建议： · 消融后用华法林或NOAC进行全 身抗凝至少持续2个月； · 消融后超过2个月的长期抗凝， 取决于患者的中风风险，而不 是消融过程的明显成功或失败。 |
I |
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2016 |
级别 |
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· 所有患者应在导管消融后接受至少8周的口服抗凝。 |
IIa |
长期服用抗心律失常药物的建议
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2020 |
级别 |
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· 胺碘酮被推荐用于所有房颤患者的长期节律控制，包括那些伴有心功能不全的患者。然而， 由于其心外毒性，只要有可能， 可以首先考虑其他AADs。 |
I |
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2016 |
级别 |
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· 胺碘酮在预防房颤复发方面比其他AAD更有效，但心外毒性作用比较常见且随时间增加。因此，应该首先考虑其他AAD。 |
IIa |
长期服用抗心律失常药物适应征
房颤患者生活方式干预、危险因素和伴随疾病的管 理建议
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2020 |
级别 |
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· 高血压性房颤患者应注意良好的血压控制，以减少房颤复发及卒中和出血的风险。 |
I |
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· 除了过度的耐力运动可能会促进房颤的发生，体育活动应被认为有助于防止房颤的发生或复发。 |
IIa |
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· 可以考虑最佳的OSA管理，以减少房颤发病率、房颤进展、房颤复发和症状。 |
IIb |
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2016 |
级别 |
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· 在抗凝治疗高血压房颤患者应 进行血压控制以减少出血的风险 |
IIa |
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· 建议定期进行适度体育活动以预防房颤，同时应告知运动员，长期高强度的运动参与可促进房颤的发生 |
I |
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· 优化OSA治疗，以减少房颤复发，提高房颤治疗效果。 |
IIa |
颅内出血后房颤患者中风预防建议
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2020 |
级别 |
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对于有缺血性卒中高危风险的房颤患者，在以下情况下应咨询神经科医生/中风专家(再次)启动OAC，而对于符合NOAC条件的患者优先使用NOACs而不是VKAs: · 创伤性颅内出血 · 急性自发性颅内出血(包括硬膜下、蛛网膜下或脑内出血)，在仔细考虑风险和益处后 |
IIa |
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2016 |
级别 |
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· 如果出血原因或相关危险因素 已得到治疗或控制，房颤患者在ICH后可在4-8周后进行口服抗凝。 |
IIb |
房颤术后的建议
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2020 |
级别 |
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· 考虑到OAC治疗的预期净临床效 益和患者知情后的偏好，可以考虑对心脏手术后房颤有卒中 风险的患者进行长期OAC治疗以 预防血栓栓塞事件。 |
IIb |
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2016 |
级别 |
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· 结合个体的卒中和出血风险， 对于有卒中风险的心脏外科手 术后房颤患者应考虑长期抗凝。 |
IIa |