左肩关节疼痛、活动受限2个月，诊断治疗轻松搞定！
病例分析：患者女性，52岁，以“左肩关节疼痛、活动受限2个月”为主诉入院。缘于2个月前无明显诱因出现左肩关节疼痛、活动受限，无颈部疼痛，无胸闷，无心前区痛，无呼吸困难等不适，予外用止痛膏、口服洛索洛芬（乐松）镇痛对症治疗，疼痛症状稍缓解，左肩关节活动受限稍改善，今为进一步治疗，求诊我院。门诊予行X线及MRI等检查，左肩X线示左肩部未见明显异常。左肩关节MRI示左侧粘连性肩关节囊炎，拟“左侧肩关节囊炎（冻结肩）”收住我科。既往体健，否认其他“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.8℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，心肺检查阴性。左肩肌肉稍萎缩，肩关节无明显肿胀，多部位压痛，左肩主动活动、被动活动均受限，右肩主动活动度：前屈60°，外展60°，体侧外旋30°，体侧内旋仅可触及臀部；被动活动度：前屈70°，外展70°，体侧外旋40°，体侧仅可触及臀部。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛。余肢体未见明显异常。
辅助检查：左肩关节MRI（图3-1）示左侧粘连性肩关节囊炎。
图3-1 左肩关节MRI（冠状位片）
初步诊断：左侧肩关节囊炎（冻结肩）。
诊疗计划：①按骨科护理常规，二级护理；②口服塞来昔布（西乐葆）镇痛治疗；③完善术前检查（心电图、肺功能、血常规、生化全套及凝血功能等）；④择期行左肩关节镜下清理、松解术。
什么是冻结肩？冻结肩的临床表现有哪些？
答：冻结肩，为粘连性肩关节囊炎，俗称“五十肩”，是由于肩关节周围关节囊、软组织无菌性炎症而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上患者，女多于男（约70％），左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，大部分患者可自愈。
临床上体检患者因疼痛常无法顺利检查肩关节周围力量，故较难与肩袖损伤相鉴别，但冻结肩患者由于盂肱关节及周围组织粘连，往往前屈上举、内外旋各个方向的活动度都受限，且主动活动度与被动活动度基本一致。MRI及关节彩超等支持诊断。
冻结肩发病的相关因素有哪些？
答：冻结肩与多种因素有关：①女性；②糖尿病；③甲状腺疾病；④自身免疫性疾病；⑤制动时间长；⑥创伤；⑦大于40岁；⑧心肌梗死；⑨卒中。
患者为女性，50岁左右，无明显诱因出现做肩关节疼痛、活动受限，夜间被痛醒，近2个月渐加重。查体检查表现为左肩关节主动、被动活动均受限。目前MRI提示左侧粘连性肩关节囊炎。结合临床表现及影像学检查，支持诊断：左侧冻结肩。注意需要与肩袖损伤鉴别，应详细告知患者疾病及转归。该疾病是种自限性疾病，通常可以自愈，病程常持续1～3年。肩关节镜微创下清理、松解手术可以有效地缓解症状，缩短病程，减轻患者病痛，促进早期康复。
冻结肩的分类有哪些？
答：冻结肩可分为原发性冻结肩、继发性冻结肩和创伤后冻结肩3种类型。原发性冻结肩目前确切的病因尚不清楚，有人认为是一种自身免疫性疾病，也有人认为与全身性代谢障碍有关，通常可自愈。肩部外伤、脑中风、偏瘫等肩部缺少活动的患者，时间长了也常发生冻结肩。继发性冻结肩根据病因的不同又可分为系统性（糖尿病、甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症等）、外因性（心脏病、肺病、帕金森病等）以及内因性（肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肱二头肌肌腱炎等）。创伤后冻结肩是肩关节周围软组织的慢性劳损或急性创伤波及关节囊，引起的慢性炎症和粘连的一种类型。此外，肩关节的急性创伤，如挫伤、脱位等，由于局部出血，继之血肿机化以及疼痛、肌肉痉挛和外固定过久等，均可引起肩关节囊和周围软组织粘连或挛缩。
冻结肩如何分期？
答：冻结肩根据病程进展可分为3期。
（1）急性期 又称冻结肩进行期。起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间疼痛加重，难以入眠。压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般无异常发现。关节镜（图3-2）观察可见滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄，容量减少。肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。急性期可持续3～10周。
图3-2 术中关节镜下表现
（2）慢性期 又称冻结期。此时疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较广泛。由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限，发展到关节挛缩性功能障碍。关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后结腰带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。X线片偶可观察到肩峰，大结节骨质稀疏，囊样变。关节造影，腔内压力增高，容量减小；肩胛下肌下滑液囊闭锁不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。
（3）功能康复期 盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。大多数患者肩关节功能能恢复到正常或接近正常。肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。
如何治疗冻结肩？
答：治疗方案根据患者的需要和病情分期个体化。急性期以镇痛为主。①使用非甾体消炎药，如吲哚美辛（消炎痛）、双氯芬酸钠（扶他林）、布洛芬（芬必得）等，均有较好的抗炎镇痛的效果。老年人使用该类药物须注意剂量不要太大且不宜长期应用，以免损害肝肾功能。②肌肉松弛药，如氯美扎酮（芬那露）、巴氯芬（脊舒）、氯唑沙宗等不仅能缓解肌痉挛，还兼有镇痛效果。③激素进行关节内或局部压痛点封闭治疗，用三角巾吊起患肢制动，均有一定的镇痛效果。④进入慢性期后可做适当的肩部功能锻炼，以防止关节挛缩加重，取弯腰位将患臂下垂做前后、左右的摆动或划圈动作，待活动范围改善后，利用双手爬墙动作牵拉肩部逐步上举。⑤理疗、针灸、推拿（按摩）关节内注射（激素+利多卡因）行压力扩张（盂肱关节）关节囊均有一定疗效。⑥在疼痛基本缓解后，要加强肩部功能锻炼，积极恢复肩部活动功能。⑦对少数肩部活动严重受限者，可在麻醉下先用手法松解粘连，而后进行肩部的功能锻炼。⑧关节镜下清理、松解（图3-3）。总之，冻结肩虽然有自愈倾向，但患病期间仍需积极进行功能锻炼，否则虽然无肩痛了，仍会留下肩关节活动障碍，非手术治疗6个月无效可以考虑手术治疗。
图3-3 关节镜手术清理后
冻结肩的手术并发症有哪些？
答：冻结肩的手术并发症包括：①肩关节慢性疼痛；②肩关节僵硬；③关节间隙狭窄增加了置入关节镜机械时损伤关节软骨的可能性；④关节镜操作时液体外渗；⑤松解前方关节囊时损伤腋神经；⑥肩袖损伤；⑦肌皮神经损伤；⑧肌间沟组织的并发症包括膈神经或喉神经麻痹、气胸、中毒、臂丛神经损伤、支气管痉挛和心脏骤停。
冻结肩多见于女性，常隐袭起病，但往往由偶然事件诱发，症状加重。本病为多滑囊病变，病变累及盂肱关节关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌肌腱滑囊等处。早期病变为滑囊充血、水肿和渗出。后期滑膜腔粘连闭锁、纤维样变。初期疼痛影响了肩部活动，在以上受累组织间的纤维化和瘢痕的发展又进一步限制了肩部活动。患者早期常主诉夜间疼痛，无法入睡。随着病情发展，肩关节活动受限渐加重，尤其是过头活动和手伸向后背的活动受限明显。研究表明普通人群中仅5％发生冻结肩，而糖尿病人群中这一比例高达20％。
对于冻结肩的诊断，除了详细了解病史外，需认真检查肩关节的主动与被动活动度。MRI检查可以发现肩关节内的炎性改变，尤其对于老年患者，应注意排除有无合并肩袖的撕裂。冻结肩的临床治疗目的主要包括两个方面：缓解疼痛及恢复关节活动度。目前治疗方法多样，除了一些消炎镇痛药物的口服、外用或关节腔内注射外，关节镜微创治疗是一种有效、迅速的治疗方法，可以发现和矫正任何伴发的病变，通过松解关节囊，清理炎性病变，早期达到治疗目的。
该患者因疼痛明显，关节活动障碍，影响日常生活，予采用综合治疗方法：①术前口服非甾体消炎药（塞来昔布）2周；②关节镜微创技术，清理关节囊周围炎性病灶，松解关节，并于术中注射少量激素及玻璃酸钠；③术中继续注射非甾体消炎药（帕瑞昔布），指导康复锻炼。通过一系列的治疗，能早期缓解关节粘连及疼痛症状，改善患者生活质量。
康复锻炼是冻结肩的重要恢复手段，不管是非手术或手术治疗，康复锻炼都是必不可少的重要环节。康复的原则：急性期主要为缓解疼痛，适当运动，冻结期和缓解期采取积极正确的功能锻炼为主。患者以主动运动的方式为主，具体如下。①钟摆运动：上身前屈，使肩关节容易放松，利用重力做前后、内外和旋转活动。也可以站直做肩关节旋转活动。②肩内旋、肩外旋运动：躺在床上，肘关节屈曲90°，做手心向上和手心向下的前后运动。③棍棒操：1.2m长的棍，也可用长毛巾代替。站立位，双足与肩同宽，健肢带动患肢做。包括：向前上方举、上方举颈后置、向侧上方举、后伸、后上提、左绕环、右绕环、扭臂运动等。④爬墙运动：正面爬墙，练习肩关节前屈和上举；侧面爬墙，练习肩关节外展。⑤哑铃操：包括上举、侧平举、前平举、内外旋活动。⑥其他：结合生活活动，练习梳头、搂腰活动等。在康复锻炼的过程中适当使用消炎镇痛药物，如塞来昔布、洛索洛芬（乐松）、氟比洛芬巴布膏等，或理疗，包括超短波、热水袋或湿热毛巾外敷、冰敷等。