“热厥”怎么治？| 辨厥阴病脉证并治系列(三)
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1
白虎汤证
【原文】
傷寒，脈滑而厥，裏有熱，白虎湯主之。（350）
【讲解】
本条乃无形热郁致厥的脉象与治法，乃热厥重证。
滑为阳脉，主热；热邪深伏，阻隔阳气，致阴阳气不相顺接，则厥。
本文乃举脉略证的省文笔法，意在突出里有热的辨证要点，应知除脉滑而厥外，当有口干舌燥、烦渴引饮、胸腹灼热、小便黄赤等。
从中医的角度而言，无论是太阳病化热入里、还是阳明病里热炽盛、还是少阴病热化、还是厥阴热利等导致的热厥，只要辨证属于无形邪热深伏者，都可用白虎汤治疗。
从西医的角度而言，无论是什么原发病导致的感染性休克，只要表现为无形邪热深伏者，就可用白虎汤治疗。
2
小柴胡汤证
【原文】
傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅烦满者，其後必便血。（339）
【词解】
微厥：指厥冷的程度轻微。
【讲解】
本条乃热厥轻证。伤寒热少微厥，即是热厥轻证。
阳郁不伸，故见指头寒；胃气不苏，故见嘿嘿不欲食；阳郁求伸，则见烦躁。
本证向愈或向剧两种转归：
一是数日之后，小便利而色白，为里热已除，欲得食乃胃气亦和，故其病转向愈；
另一是病情转剧而见厥而呕、胸胁烦满等，表明热邪转甚，阳气被阻隔，阴阳气不相顺接，形成典型的热厥，若再进一步发展，热邪损伤阴络，则可发生便血等变证。
本证是热厥过程中的一个过度证型，即热厥经过治疗病情向愈，发热、厥都减轻，伴见嘿嘿不欲食、烦躁，假以时日，可以自愈；根据辨证，也可以用小柴胡汤。
病人有轻微的发热和嘿嘿不欲食，即是379条“呕而发热”的轻证。
本证还有一种可能，是热证要向热厥转化，从热少微厥、指头寒、嘿嘿不欲食、烦躁，发展成厥而呕、胸胁烦满、便血，其临床表现就是厥、热、呕、胸胁烦满、便血，其辨证是热厥兼有少阳，根据335条“厥应下之”的原则，可以用大柴胡汤。
如果病人在便血的同时有下重的表现，或者表现为便脓血，那就是厥阴热利所致的热厥，可用大柴胡汤合白头翁汤。
【原文】
嘔而發熱者，小柴胡湯主之。（379）
【讲解】
此条也是热厥过程中的一个过度证型，可参考上条的理解。也有人将此理解成厥阴病转出少阳，阴证转阳，脏邪还腑。
呕而发热，属于少阳有热，胆热逆胃。当参看第(149)条、第(101)条等。
3
干姜黄芩黄连人参汤证
【原文】
傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黄芩黄連人参湯主之。（359）
乾薑黃芩黃連人參湯方
乾薑 黃芩 黃連 人參各三兩
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。
【词解】
寒格：指上热与下寒相格的证候。
【讲解】
此条是噤口痢的证治。
本证是患者素体脾胃虚寒，又患热利，在下利的同时，呕吐严重，不能进食，即后世的“噤口痢”，是热利过程中的一种表现。
后来朱丹溪用人参黄连煎汤频频呷服治疗噤口痢，应该来源于此。
本条病机为胃热脾寒，寒热相格。治疗前本为寒热格拒，故云“伤寒本自寒下”，而医复吐下之，脾胃更伤，寒格更甚，故云“寒格更逆吐下”。上热胃逆尤甚，故见食入口即吐。
治法宜用苦寒泄降，辛温通阳，方用干姜黄芩黄连人参汤。
黄芩、黄连苦寒泻热，干姜辛温通阳，人参益气补中，此乃寒温并用，辛开苦降，攻补兼施。
从寒热药的比例而言，黄芩、黄连各三两，干姜三两，苦寒倍于辛热；从证候而言，上热呕吐尤剧。干姜虽有温脾祛寒的作用，同时可反佐，防止格拒，从而加强黄芩、黄连之苦寒降泄的作用。
在《伤寒论》中半夏泻心汤证、黄连汤证、干姜芩连汤证皆为寒热错杂、虚寒互见，但三者同中有异。
从病位而言，半夏泻心汤证寒热互结于中，余证则寒热分居上下；
从寒热的比例而言，三个泻心汤证寒热基本相等，而黄连汤证寒多于热，干姜芩连汤证热多于寒；
从虚实而言，干姜芩连汤证实多于虚，余证则虚实均等。
4
白头翁汤证
【原文】
熱利，下重者，白頭翁湯主之。（371）
白頭翁湯方
白頭翁二兩 黃柏三兩 黃連三兩 秦皮三兩
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服一升；不愈,更服一升。
下利，欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。（373）
【词解】
热利：指湿热痢疾，古称“滞下”，《内经》谓之“肠澼”，包括西医学之细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。病位虽然在肠，但病机与肝经湿热气滞相关。
【讲解】
此二条皆是厥阴热利的证治。
本证病机乃肝经湿热下迫大肠，损伤脉络。肝经湿热下迫大肠，秽恶郁滞欲出不得，故见下重；肝热灼伤津液，故见欲饮水。
另外，本证还当可便脓血，腹痛，发热，舌红苔黄等。
热利是导致热厥的常见原因，在西医学的感染性休克中，中毒性痢疾也是常见原因。
治法宜用清热燥湿，凉肝止利，方用白头翁汤。
白头翁、秦皮合用以清热凉肝，为厥阴热利之主药，佐以黄连、黄柏，清热燥湿，坚阴厚肠止利。
本方还可治疗下焦湿热证，如带下、阴痒等，煎汤外洗。
下痢只要证属湿热，使用本方均有效果，但若中气虚寒，或寒湿下利者，则切不可用。
比较白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤热利三方。
白头翁汤证乃肝热，见下利腹痛，便脓血，以赤冻为主，发热，渴欲饮水，舌红，苔黄腻，脉弦数，治宜清解厥阴肝热；
黄芩汤证乃少阳胆热，故见下利腹痛，发热口苦，下重，以白冻为主，舌红，苔薄黄，脉弦，治宜清解少阳胆热；
葛根芩连汤证乃阳明肠热，故见下利肛门灼热，利下黄色臭秽稀水，暴注下迫，发热，喘而汗出，舌红，苔黄，脉数，治宜清解阳明肠热。
5
小承气汤证
【原文】
下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。（374）
【讲解】
此条是热厥腑实的证治。
本证的下利为“热结旁流”，其特征为泻下清稀粪水，不带粪渣，臭秽难闻，且伴腹满痛，潮热谵语，舌苔黄燥，脉沉实等。
本条当与第321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气”相似，但有轻重之别。
阳明腑实，燥屎内结，热邪深伏，阻隔阳气，致阴阳气不相顺接而成热厥。
阳明病篇和少阴病篇的急下三证，都极容易发生热厥，应该引起重视，不能等闲视之，这也是“厥应下之”的典型例证。
《温病条辨》中焦篇第六条：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”
6
栀子豉汤证
【原文】
下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。（375）
【词解】
濡：通软。即柔软之义，与心下痞坚相对。
【讲解】
此条是热利后而虚烦的证治。
本证是热厥过程中的一个阶段。承上条，阳明腑实热结，热结旁流所致之热厥下利，经用承气汤后，利止厥回，但余热未尽，扰于胸膈，故可见心烦。
因为阳明腑实，浊热上扰心神亦可见烦，故须区别。
若腹部硬满疼痛，则为腑实未尽，可用调胃承气汤；若心下胃脘、腹部柔软，则为无形邪热上扰心神所致之“虚烦”，可用栀子豉汤。
所有的热厥，经过治疗热退厥回，余热未清，扰于胸膈而致“虚烦”者，都可用栀子豉汤。
如厥阴热利所致之热厥，经用白头翁汤治疗，热退利止厥回，若余热未清而见“虚烦”，也是栀子豉汤的适应证。不一而足，余皆仿此。
7
痈脓致呕
【原文】
嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。（376）
【讲解】
此条说明痈脓致呕的治禁。
因在内痈脓而致的呕吐，乃排出痈脓的途径，若止呕则脓无以排出，关门留寇，不仅无效，必致病更增重，故条文强调“不可治呕”。“脓尽自愈”，则代表因势利导，祛除病因。这是对本条原文的字面理解，也是现行教材的通行解释。
“呕家，有痈脓”，就是病人呕吐，吐出的是脓，原因是有痈。
痈是化脓性的感染，化脓性的感染可以导致感染性休克，所以，吐脓是化脓性感染所致感染休克过程中的一种表现，但不能孤立的看待，应该将其放在热厥的过程来看待。
除了应该理解对于呕脓的病人不能仅仅考虑止呕以外，还应根据病人的全部临床表现和疾病过程采取相应的治疗措施。
痈的基本治疗原则是清热凉血解毒，但是还要弄清楚痈的具体部位，再选方用药。
“呕家，有痈脓”，应该是呕脓，脓来源于胃，经呕而出，原发病可能是胃痈。
《素问·病能》和《圣济总录》中有“胃脘痈”，《杂病源流犀烛》提出胃脘痈可选用薏苡仁汤、清胃散、牡丹散、千金内消散、内消沃雪汤、东垣托里汤等方。
但证之临床，没有见到胃痈，西医也没有与之对应的疾病，比如胃脓肿之类的疾病。
因此，这里可能是肺痈，肺痈的脓也是经口吐出的。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第12条就有：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。
西医与之对应的疾病是肺脓肿，肺脓肿可以导致感染性休克。
只是严格来说，肺痈的脓是从肺而来，经咳而出，当然，此时也不能止咳，而应该清热解毒，化痰排脓，《金匮要略》中用桔梗汤，现在可用《千金》苇茎汤加味。
8
哕而腹满证
【原文】
傷寒，噦而腹满，視其前後，知何部不利，利之即愈。（381）
【讲解】
此条是哕逆实证的治疗原则。
这条原文讨论的是腑实热结，浊热上扰，胃气不降而见哕而腹满的辨治原则。但不能孤立看待，而应放在热厥的过程中来理解。
若阳明腑实，热邪深伏，阻隔阳气，致阴阳气不相顺接则为热厥。
因为有腑气不通，浊热上扰，胃气不降，也可出现哕而腹满，所以在热厥的同时，或在热厥的过程中，病人可出现哕而腹满，此时的哕而腹满可以同时有便秘，治疗可以用承气汤，便通热泄，解除了阳气的阻隔，则厥可回；腑气得通，胃气得降，则满除哕止。
但是，哕而腹满，还可以因为小便不利，湿邪内停，阻碍胃气的和降而致，这对临床医生而言是必须知道的。
所以针对哕而腹满，也必须辨证论治，这就是“视其前后，知何部不利，利之即愈”意义。