全科诊疗思路——抗抑郁药的使用
Grant Blashki，Fiona Judd，Leon Piterman（著），杨辉（译）
来源：Blashki G , Judd F , Piterman L , et al. 全科医学中的心理健康病案研究(九)——抗抑郁药的使用[J]. 中国全科医学, 2012, 15(25):2858-2862.
译者按
治疗精神障碍的药物包括抗精神病药、抗焦虑药和抗抑郁药等。由于抑郁症流行率的不断上升，抗抑郁药的使用也越来越广泛。怎样使用抗抑郁药成为全科医学服务中备受关注的问题。在澳大利亚，全科医生可以给抑郁症患者开各种抗抑郁药，药物选择主要考虑的是病人的年龄和性别、以往使用抗抑郁药的效果、过量使用情况下的安全性以及药物的副作用。
在中国的国家基本药物目录中，列入了20余种抗抑郁药，涵盖了抗抑郁药的各种类型，不过该基本药物目录的“基层医疗卫生机构配备使用部分”只规定了2种（阿米替林和多塞平，均属三环类）。抗抑郁药在中国社区卫生服务中的使用，一方面取决于服务能力的考虑（全科医生是否经过比较完善的心理健康培训，并积累较为丰富的临床经验），另一方面取决于政策方面的原因（特别是医疗保险对在基层和社区使用治疗精神障碍药物的规定）。
澳大利亚的专家认为经过良好培训的全科医生是可以诊治抑郁症的，他们在这里通过案例讨论了抗抑郁药的使用方法，是中国全科医学培训和研究的一个好教材。
1 病史
塞西莉娅是一位45岁的职业妇女，她有两个十几岁的孩子。今天她来找你看病，主诉自己感到疲倦、失眠、闷闷不乐，对自己的工作也感到焦躁不安。你进一步询问她，让她讲讲最近的工作和生活情况。她说自己一直跟工厂里的经理有矛盾，最近3d也没去上班。她问你能不能给她开个病假证明。
2 其他病史
她告诉你说，最近3个月来有找不到自己的感觉。她每天以泪洗面，反反复复地检讨自己的工作，反思自己的人生，感到不能自拔。她跟你说，她是个失败的母亲、不合格的妻子、不称职的员工。有好几次想自己活着真没什么意思，有的时候想如果这个世界没有她也许会更好一些。不过，她没有伤害自己的进一步想法，也没有任何具体的自杀计划。
她的其他病史包括：生育第1个孩子的时候得过产后抑郁症，当时全科医生给她开了抗抑郁药，服药的效果还不错，服药6个月后，全科医生让她停了药。5年前她出现了第2次抑郁症，还是采用了抗抑郁药治疗，效果也不错。两年前她改变了避孕措施，从口服药改成了子宫环。她父亲也有某种心理疾病，不过别人也没有告诉过她，她父亲到底是什么病，也不知道她父亲是否也是抑郁症。
3 躯体检查和辅助检查
你给塞西莉娅进行了身体检查，包括各种生命体征检查以及神经学检查。检查结果完全正常。你还安排她做了一些基本的血液检查，包括全血化验和甲状腺功能检查，结果也是正常的。
四、提问与回答
Q :可能的精神病学诊断是什么？
A :精神病学诊断 可能的精神病学诊断是中度周期性重性抑郁障碍（recurrent major depressive disorder of moderate severity）。对重性抑郁障碍的严重程度的判断，是根据患者情绪低落和快感缺乏（丧失体验快乐的能力）的程度，以及由于认知和躯体症状导致的失能程度。需要注意的是，这个病人已经是第3次出现抑郁症的症状了。无论如何，重要的是要排除任何潜在的器官疾病，如内分泌失调（如甲状腺疾病）、肿瘤或目前服用药物的副作用（如β-受体阻滞剂；对于塞西莉娅的案例，应该考虑是否宫内节育环能释放激素，从而造成抑郁症）。
精神病学的鉴别诊断包括心境恶劣（dysthymia）和焦虑障碍。心境恶劣障碍也称为慢性抑郁，可以出现在重性抑郁发作之前，或者是重症抑郁发作之后，或者与重症抑郁发作叠加在一起（有时称为“双重抑郁症”）。重性抑郁障碍是发作性的，而心境恶劣障碍是持续性的。为了澄清，要仔细地分析该病例上两次抑郁症的情况，看她是否恢复到“正常的”情绪和日常功能。焦虑障碍往往伴随着抑郁症状，因此要仔细地确认病人的焦虑是抑郁障碍的一部分，还是一个单独的心理问题。
Q :什么时候应该给病人开抗抑郁药？
A :什么时候给病人开抗抑郁药 给病人开抗抑郁药，需要考虑以下几个因素：诊断；病人患病的严重程度；病人以往的精神病学史，包括治疗方法和效果；以及病人对精神病学药物的态度。研究证据表明，与安慰剂相比，抗抑郁药对新发的轻度抑郁症状（如心理压力或适应障碍）的病人是没有效果的。对轻度的重性抑郁障碍的最适宜治疗是采用心理学治疗方法。不过，中度和重度的重性抑郁障碍应该采用抗抑郁药治疗。有强有力的证据表明，抗抑郁药对这类病人是最有效的。抗抑郁药是治疗抑郁症计划的一部分，但并非是全部。在使用抗抑郁药的同时，应该同时采用心理学治疗方法。如果病史提示病人是双相障碍，则要非常小心地使用抗抑郁药，因为双相障碍病人用抗抑郁药可能出现躁狂。
Q :应该给病人开哪种抗抑郁药？
A :用哪种抗抑郁药 没有一种抗抑郁药适用所有的病人，应该根据每个病人的具体情况来考虑使用哪种抗抑郁药。主要考虑的因素包括病人以往的精神病学药物的使用情况和治疗效果，以往用药过程中出现哪些问题，病人是否同时存在其他疾病，是否同时在使用其他药物，这些药物可能存在的副作用，病人是否存在自残或自杀的危险等。各种抗抑郁药物的作用功效是相似的，所不同的是副作用，而且要考虑到药物之间的相互作用。一般来说，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是一线的治疗药物，如氟西汀（百忧解），因为相对来说这类药的副作用比较小。不过即便如此，还是应该考虑到它可能的副作用，并向病人做解释，比如胃肠道功能紊乱、性功能障碍以及暂时性增加焦虑的可能性。另外一类常见的首选药物是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛（怡乐思）。重要提示是，文拉法辛用药过量有导致死亡的危险，因此在处方时要有所考虑。另外这种药可能加重高血压病和心律不齐。表1中归纳了各类抗抑郁药的常见副作用以及各类药的常见药名。
Q :全科医生应该告诉病人什么时候开始用抗抑郁药？
A :什么时候开始用抗抑郁药 病人对服用抗抑郁药的依从性比较差，因此全科医生应该重视对病人的教育，让病人对服药效果有合理的期望值。应该告诉病人，抗抑郁药的效果需要在服药后1～2个月才出现，因此要鼓励病人坚持服药。应该告诉病人可能存在的药物副作用以及怎样应对这些副作用。如SSRIs类药物的胃肠道副作用往往出现在服药后的前2周，而性功能方面的副作用（如性欲下降，性快感缺失）可能在服药期间一直存在。可以给病人一些有关抑郁症和抗抑郁药的信息资料，如澳大利亚的beyondblue网站上的资料，这些资料已经翻译成中文。
Q :如果抗抑郁药的效果不好，全科医生应该做什么？
A :抗抑郁药效果不好怎么办 不是所有的病人服用抗抑郁药后都会有效果，即便是有效果，也要在服药6～8周后产生较好的效果。抗抑郁药的剂量可以从小量开始逐渐增加，直到推荐的剂量。在这个过程中要注意观察病人情绪改善的情况，并观察出现的副作用。
如果病人对抗抑郁药没有反应，那么需要做两件事情。第一，对诊断进行评估；第二，检查是否存在没有发现的其他情况（如酗酒、家庭矛盾等，这些情况也影响病人的情绪）。
然后，考虑更换其他抗抑郁药。一般来说，要更换其他类型的抗抑郁药（而不是在同类中选择其他的药）。在选定其他药的时候，同样要考虑用药的安全性和副作用。要考虑到药物的半衰期以及可能存在的药物相互作用。
Q :病人应该用多长时间的抗抑郁药？
A :抗抑郁药应该用多长时间 对于第1次出现重性抑郁障碍的病人，应该坚持服药6～12个月，从而达到减轻症状的目的。然后逐渐地减少药量，直到停止用药，在减药过程中要监测病人是否有症状重新出现的情况。
如果病人以前有多次抑郁症的情况，那么就要考虑采用维持药量，预防复发的策略。抑郁症复发的危险因素包括：抑郁症残留症状；以前曾有3次及以上的抑郁症发病情况，或者最近5年来有2次及以上的抑郁症发病情况；严重的抑郁症病史，特别是有精神病症状和严重的自杀企图的情况。如果有上述情况，应该让病人长期服用抗抑郁药。
译者注：
1 关于重性抑郁障碍（major depression disorder）：精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ-TR）规定重性抑郁障碍的诊断，患者2周内至少符合如下条件中的5个，而且第1个或第2个是必备条件：
（1）几乎每天大部分时间心境抑郁；
（2）对活动失去兴趣或愉快感；
（3）食欲和体质量明显增加或减少；
（4）失眠或睡眠过多；
（5）精神活动高昂或减退；
（6）几乎每天感到疲劳和缺乏精力；
（7）感到自己没有价值或过度的负罪感；
（8）缺乏思维能力和注意力，犹豫不决；
（9）有自杀想法或总想到死亡和自杀。
2 关于beyondblue：beyondblue是澳大利亚的一个国家范围的、独立的和非盈利性的组织，由澳大利亚联邦政府和州政府共同发起，目标是提高社会对抑郁症和焦虑症等心理疾患的意识，减少人们对这类疾病的偏见。它与卫生服务组织、学校、工作场所、大学、媒体、社区组织以及病人建立合作伙伴关系。它的重点策略是社会宣传、病人和照顾者教育、预防和早期干预、对全科医生的培训和支持以及对抑郁症相关研究的支持。