实验诊断-概论
实验诊断-概论
重点难点
掌握
实验诊断的概念、内容、应用和评价。
熟悉
实验诊断的参考值范围与医学决定水平；
选择检验项目遵循的原则，病人标本的采集和处理。
了解
实验诊断的的质量体系、影响因素及发展趋势。
一、实验诊断的概念
Ø 实验诊断（laboratory diagnosis）是以实验室检查结果或数据为依据，结合其他临床资料，经过综合分析，应用于临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效监测和预后判断的一种临床诊断方法。
Ø 实验诊断学是诊断学的重要组成部分, 是联系基础医学和临床医学的桥梁课程。
（一）实验诊断的内容
1.临床血液学检查 血液和造血组织的原发性血液病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检查，包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学，形态学和细胞化学等的检验；止血凝血功能、抗凝和纤溶功能的检验；溶血的检验；血型鉴定和交叉配血试验等。
2.临床生物化学检查 对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验；血液和体液中电解质和微量元素的检验；血气和酸碱平衡的检验；临床酶学的检验；激素和内分泌功能的检验；药物和毒物浓度检查等。
3.临床免疫学检查 机体免疫功能检验、感染性免疫、自身性免疫及肿瘤标志物等检验。
4.临床病原学检查 感染性疾病的常见病原体、医院感染的常见病原体、性传播性疾病的病原体、细菌耐药性检验等。
5.体液与排泄物检查 对尿液、脑脊液、精液、胆汁等各种体液以及粪便、痰等排泄物的常规检验。
6.其他检查 包括染色体分析、基因诊断，以及即时检验（point-of-care testing，POCT）指在病人旁边进行的医学检验等。
（二）实验诊断的应用范围
1.为临床医疗工作服务
2.为开展预防工作提供依据
3.进行社会普查
4.开展健康咨询
（三）实验诊断的现状及发展趋势
1.实验诊断学在临床诊治疾病中发挥越来越重要的作用，成为诊断学中不可缺少的组成部分。
2.多年来，实验诊断的手段已从手工操作发展到快速高度自动化分析；从化学定性发展到高精密度的定量实验；从应用常量标本一次检查一个项目发展到应用微量或超微量标本一次检查多个项目；从采血检查发展到部分项目经皮无创伤性检查方法；从单项目分析发展到多项生物信息网分析等。
3.近年来，检验技术不断更新，新的检测方法、检测技术不断涌现，实验诊断向自动化、智能化、标准化、分子化、个体化、即时化和信息化发展。
4.标准化是检验过程中必需的内容。国家标准化委员会制定了ISO15189质量管理体系，对临床实验室开展诊断项目的检查全过程均制定了标准化流程，大大提高了临床实验室的工作能力和工作效率。
5.分子生物学理论和技术的广泛应用给实验诊断带来划时代的意义
Ø 从基因表达到转录调节，从蛋白翻译到修饰沉默，全方位立体化的检验模式为临床诊断提供了大量的证据和信息。
Ø 生物芯片和串联质谱等新兴技术可从微量的标本中检查出海量的分子信息，临床上现已广泛开展了应用PCR技术对病原体基因、肿瘤基因及药物靶点敏感基因等扩增筛选，染色体核型分析，以及氨基酸谱检查等。
6.个体化诊断是指对被检个体的基因背景及病理生理状态的综合分析的结果，应用于该个体的预防、诊断和治疗上，这种诊断称为个体化诊断。
Ø 后基因时代在短时间内认识到大量的基因单位，并在积极分析研究过程中产生了个体化医疗诊断。
Ø 个体化诊断包括遗传基因、后天突变、疾病基因、代谢特征、药物敏感性等内容。
7.POCT具有快速便捷、高效率、低成本、周期短、标本用量少等优点，极具发展潜力，是实验诊断学的重要发展方向。医师可在抢救和急诊中充分利用POCT来辅助诊断提高效果。
8.实验室实行规范化管理，高档医疗设备为全社会所共享，检验结果进入信息化网络，施行资源共享、技术共享、医疗信息资源共享，以减少费用开支及医药资源浪费，提高全社会整体医疗水平，并缩小发展不平衡的矛盾。
（四）实验诊断学与检验医学
1.实验诊断学是检验医学向临床的延伸，与临床检验诊断学有相同的内涵。临床检验诊断学与医学检验学紧密联系又互相区别。临床检验诊断学属于临床医学的范畴。
2.临床检验诊断学主要采用实验室技术对来自机体的样本进行理化学、形态学、微生物学、分子生物学、遗传学、基因学、血药浓度等方面的研究和检验，为疾病的诊断、鉴别诊断、疗效判定和预后估计等提供直接和间接地诊断依据。
3.医学检验学属于医学技术的范畴
Ø 医学检验学是医学技术的一个独立分支，是与临床医学密切相关的技术学科
Ø 医学检验学依据疾病进程中病理生理改变，采用化学、物理学、生物学、免疫学等多种技术手段，收集体液、细胞、组织等临床标本，检验检测各类指标的水平及其变化，从而为临床诊治提供极其重要的、客观的、精确的实验室依据
4.实验诊断学教学的侧重点应该以实验的临床意义、实验结果分析评价、实验项目的选择、质量控制和临床应用为主。
5.而检验医学是以检验项目的开发、检验技术的更新、检验设备的原理、性能为重点。
二、实验诊断的质量体系和影响因素
Ø 正确的实验诊断离不开对实验室检验过程中质量体系的保证和对病人标本检查各环节影响因素的分析
Ø 完善的分析过程对提供真实可靠、快速稳定的实验数据至关重要
（一）完善质量保证体系
1.室内质量控制
Ø 在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制，提高常规工作前后的一致性。
Ø 内容包括分析程序的标准化、仪器的校准和维护、统计质量控制等。
2.室间质量控制
Ø 多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反馈实验室检查结果，建立各实验室的可比性。
Ø 各实验室必须参加地区性、全国性或世界性的室间质控活动，以便及时了解本实验室检查结果的准确性。
3.实验室质量体系
Ø 建立质量管理体系，确立质量方针和质量目标，建立健全管理体系，以预防、减少、消除质量差错
Ø 临床实验室国家认可体系有ISO17025、ISO15189、CAP等
（二）影响实验诊断的因素
1.实验室前因素
Ø 检验结果出错的原因60%以上来自实验室前，主要是标本的采集和处理
Ø 生理因素与生活状态、采血时间、药物的体内作用对检验结果也有影响
2.实验室因素
Ø 标本的质量与处理、仪器与试剂、人员的技能与学识、操作技术与方法、质控物与标准品、安全性与成本等
3.实验室后因素
Ø 检查记录、结果书写、信息输入与传输、实验室与临床的沟通等
三、病人标本的采集和处理
临床需要检查的病人标本一般包括：
Ø 血液、尿液、粪便
Ø 各种分泌物
Ø 各种生理性和病理性体液
Ø 组织细胞
Ø 药物代谢相关基因
以血液标本检查最为重要。
（一）血液标本
1.血液标本的种类
（1）全血：用于对血细胞成分的检查
（2）血清：用于大部分临床生化检查和免疫学检查
（3）血浆：用于凝血因子测定和游离血红蛋白以及部分临床生化检查
（一）血液标本
2.采血部位
（1）毛细血管采血：主要用于床边项目和急诊项目。成人常在指端，婴幼儿可用拇指或足跟，烧伤病人可选择皮肤完整处采血。采血部位应无炎症或水肿，采血时穿刺深度要适当，切忌用力挤压，防止不客观结果的出现。
（2）静脉采血：需血量较多时采用。通常多在肘部静脉，婴幼儿在颈外静脉采血。采血所用注射器和容器必须干燥，避免产生大量气泡，采血后应先拔除针头，将血液沿血管壁徐徐注入容器，真空管采血时则按其要求进行。进行血小板功能检查时，注射器和容器需先经硅化处理，以防止血小板接触玻璃器皿被激活，商品化采血管已经硅化处理。严禁从静脉输液管中采取血液标本，防止输液成分中的离子等影响有关检查值。
（3）动脉采血：常用于血气分析时。多在股动脉穿刺采血，也可用肱动脉或桡动脉。采得血标本必须与空气隔绝，立即送检。
3.采血时间 常因检查的目的不同对采血时间有不同的要求
（1）空腹采血：是指在禁食8小时后空腹采取的标本，一般是在晨起早餐前采血，常用于临床生化检查。其优点是可避免饮食成分和白天生理活动对检验结果的影响，同时因每次均在固定时间采血也便于对照比较。
（2）特定时间采血：因人体生物节律在昼夜间有周期性变化，故在一天中不同时间所采的血标本检验结果也会随着变化，如激素、葡萄糖等测定。检查微丝蚴需在半夜唤醒后采标本。进行治疗药物监测时，更需注意采血时药物浓度的峰值和低谷。
（3）急诊采血：不受时间限制。检查单上应标明“急诊” 和采血时间。
4.标本采集后的处理
（1）添加剂：采用全血或血浆标本时，采血后应立即将血液标本注入含适当添加剂的试管中，并充分混匀。如用肝素抗凝，则在抽血前先用肝素湿润注射器，商品化真空采血管已经抗凝处理。
常用血液标本添加剂的用途与特点
（一）血液标本
（2）及时送检和检查
血液离体后，可产生一些变化，如血细胞的代谢活动仍在继续进行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高；二氧化碳逸散，血液pH增高；氯离子从细胞内向血浆移动等变化而影响检验结果。处理不当的标本引起溶血也可不同程度影响检验结果。因此，血液标本采集后应尽快送检和检查。
（3）微生物检验的血标本
尽可能在使用抗生素前采样，血液标本采集后应立即注入血培养皿中送检，并防止标本污染。
（二）骨髓标本
Ø 骨髓标本由骨髓穿刺而获得
Ø 采得骨髓液后，如用做骨髓细胞形态学检查，应立即将其制成涂片，并将涂片在空气中晃动使涂膜迅速干燥，以防止细胞聚变或溶血
Ø 如进行细菌培养，操作同血培养
Ø 进行造血干细胞培养则应用肝素抗凝，接种在特定的培养基中
Ø 标本均需及时送检
Ø 尿液、脑脊液、粪便、浆膜腔积液等标本采集后均应随时尽快送检。
Ø 各种标本的采集和处理要求详见各有关章节
四、实验诊断的临床应用和评价
（一）正确选择实验室检查项目
u 通过实验室对有关标本监测的结果，可以有不同的临床意义
Ø 有的疾病可直接得到确定的诊断，如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断
Ø 有些检查可有辅助诊断价值，如肝病或肾病进行肝、肾功能检查，不能单凭这些检验就作出诊断，必须结合临床资料综合分析后才能明确诊断
Ø 有的检验项目具有鉴别诊断的意义，如发热病人外周血白细胞的变化，白细胞总数和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起的，而淋巴细胞增高则可能为病毒感染所致
u 选择项目时一定要在认真和详尽地进行询问病史和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，做到有的放矢，避免滥用和浪费
（一）正确选择实验室检查项目
1.针对性
检查项目繁多，每种都有其不同的临床意义，在疾病的诊断和监测过程中作用不尽相同，可以是疾病的早期预警或疾病诊断的金标准，也可以是手术或药物的疗效评估。因此，选择针对病人不同疾病阶段的最佳检查项目是临床诊疗的基础。
2.有效性
检查项目对疾病的评价都兼具有效性和局限性，通常用灵敏度和特异性来评价检查项目对疾病的诊疗价值。一般而言，人群筛查时，应考虑灵敏度较高的检查项目以防止假阴性。在临床诊断时为排除某些疾病，亦可选择灵敏度较高的检查项目，当结果阴性（或正常）时可缩小诊断范围。为了确诊，则应选用特异性较高的检查项目，或阳性似然比及验后概率比较高的检查项目。
3.经济性
检查项目要合理选择，防止过度医疗。医疗机构间检查项目结果的互认可有效防止重复检验导致的浪费。
4.及时性
在某些急症情况下，特定检验项目的选择可为疾病诊断和治疗提供重要信息。尤其在心脏缺血、感染诊断方面，优势显著。
（二）常用诊断性实验的评价指标
1.诊断灵敏度 指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数学式为所有病人中获得真阳性结果的百分数。
2.诊断特异性 指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非病人中获得真阴性结果的百分数。
3.诊断准确度 指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。
4.连续定量数据分析 使用检验项目临床性能评价（ROC）分析方法制成评价曲线。常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。
（三）检验结果解释需与临床结合
Ø 实验诊断在临床工作中虽然非常重要，但检查结果仅是静态的数据和现象，用来判断动态的复杂机体有一定的局限性
Ø 由于病人处于可变的生理或病理状态下，机体的反应性也因个体差异而有所不同，患同种疾病的病人可因健康素质、病期、病情轻重和个体差异等因素，出现不尽相同的检验结果
Ø 有时不同的疾病进行同一项目检验却可出现相似的结果
因此，评价检验结果时必须紧密结合临床情况进行具体分析，才能恰当地作出合理的结论，指导临床诊治工作。
（四）与非特异性检查项目的组合
在临床工作中，与疾病本身密切相关的检查项目与一些非特异性项目的组合，增加了病人的信息，可以为临床提供有用的帮助，所以建议对一些检查项目进行组合应用。比如：
Ø 在进行肝功能检查时联合肾功能检查，可以让临床工作者更全面了解病人的功能状态
Ø 为某些常见病的筛查、选择性用药以及药物副作用的评价等提供重要信息
五、实验诊断参考值范围、医学决定水平与危机值（一）参考范围
Ø 各种检验项目都有判断标准，即所谓的参考值或参考范围
Ø 参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目检查所得的值；所有抽样组测得值的平均值加减2个标准差即为参考范围
Ø 某项目检查时，各检测单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值，故各实验室应建立自己的参考值，供临床参考
（二）医学决定水平
Ø 医学决定水平（medicine decide level，MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式或决定采取某种治疗措施等等
Ø 绝大多数项目高于或低于参考值均有临床意义，如内分泌激素检查，增高或减低分别反映功能亢进或减低
（二）医学决定水平
Ø 有些检验项目则仅是高于或低于参考值才有价值。例如细胞内酶存在于细胞内，血中仅有少量或无，如检查结果增高显示细胞有损伤；而维生素的含量测定，增高多无临床意义，如降低则表示维生素缺乏，属病态变化
Ø 临床上还可遇到检验结果略比参考值增高或降低称为临界值，对其意义的判断首先应排除技术或人为的误差，也可能是疾病早期或轻型的异常值，解释检验结果时必须结合其他临床资料全面考虑，以便能及时发现早期或潜伏期病人，必要时还需要进行动态观察，才有利于作出较为正确的判断
Ø 危急值及需要紧急抢救所需值等，也成为医学决定水平的内容
（三）危急值
Ø 危急值（critical values）是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及病人的生命，医师必须紧急处理，称之为危急值
Ø 危急值的制订各医院不尽相同，需要临床科室和实验室根据病种差异来商讨制订，不同科室的危急值没有统一标准
Ø 出现危急值必须立即报告临床并做详尽记录。如果临床医师能及时得到检验信息，迅速给予病人有效的干预措施或治疗，即可能挽救病人生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会
Ø 由于检验样本的分析前阶段影响因素多样，危急值如与病情不符，需立即采样重新检查
六、学习方法和要求
Ø 掌握实验诊断中带有概念性、普遍性和实用性的内容。掌握各个检验项目的适应证，合理选择检验项目，重点掌握其参考值和临床意义，并能运用这些检验结果结合临床资料进行分析评价和诊断疾病、评估疗效及预后
Ø 深刻理解实验诊断学的内涵所在，以临床应用为目的，以培养临床思维能力为核心
Ø 当实验室检查结果与临床不符时，必须结合病史和体格检查作系统全面的分析，必要时作动态检验
Ø 了解检验方法的原理
本章小结：
考试无捷径、学习有方法
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