AQP4-IgG阴性的NMOSD病例报道1例并文献复习
视神经脊髓炎谱系疾病 (neuromyelitis opticaspectrum disorder, NMOSD) 是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统 (CNS) 炎性脱髓鞘性疾病。是一组自身免疫性炎症性、血管性脱髓鞘中枢神经系统综合征。水通道蛋白-4 (aquqporin-4, AQP4) 抗体 (NMO-IgG) 的发现及其级联瀑布效应、致病机制拓展了人们对NMOSD的认识。
NMOSD临床症候群的表现与NMO-IgG表达分布的部位密切相关, 包括视神经炎 (optic, ON) 、纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎 (longitudinally extensive transverse myelitis, LETM) 、脑部受累等常见典型表现已为临床熟知[1,2,3,4]。
而部分患者临床表现非典型, 非NMO-IgG阳性, 容易误诊误治。本文就报道1例以反复出现极后区综合征 (APS) 伴有肢体乏力起病的NMOSD, 以引起对APS的早期识别, 对NMOSD早诊断、早治疗。
1 病例资料
患者, 女, 54岁。因“反复乏力、纳差、呕吐4个月余, 加重1个月”入院。
既往有高血压、糖尿病、脑梗死、颈动脉狭窄病史。患者于2017年12月初开始出现纳差, 双下肢乏力, 在当地卫生院就诊, 考虑为“感冒”, 给予治疗, 症状不缓解。于12月15日至当地人民医院住院治疗。
查上消化道造影:考虑十二指肠不全梗阻, 建议进一步检查。
头颅MRI+MRA:脑桥、双侧额颞顶叶皮层下及脑室旁多发点片状缺血、梗死灶;右侧椎动脉、右侧颈内动脉多处局部狭窄;右侧大脑后动脉P2段严重狭窄或闭塞, 分支未见显示;右侧大脑前动脉A1段严重狭窄或闭塞, 未见显示。
诊断:⑴十二指肠不全性梗阻;⑵十二指肠球部多发性溃疡;⑶脑梗死;⑷颈动脉动脉硬化伴斑块形成;⑸左肾结石;⑹肾功能不全;⑺高血压2级很高危组;⑻2型糖尿病。予以抗感染、营养支持、控制血压、血糖、改善脑供血, 期间出现频繁呕吐, 给予鼻饲肠内营养等治疗后好转出院。
出院后患者饮食稍好转, 拨除鼻胃管可进口进食。2018年3月4日患者在家突发跌倒, 乏力明显, 频繁呕吐胃内容物, 每日约呕吐8-9次。症状持续不缓解。
于3月28日在当地附属医院就诊, 查电子胃镜示:非萎缩性胃炎伴糜烂, 胃窦、胃体为主, 十二指肠球部霜斑溃疡。
腹部CT:十二指肠球部、降段及水平段肠管壁弥漫增厚, 考虑为良性十二指肠淤滞症可能性大, 左肾小结石, 无肾积水。考虑患者小肠病变, 需要行小肠镜检查。当日家属送患者到上级教学医院就诊, 查上消化道钡餐:⑴提示可复性食道裂孔疝可能, 请结合临床;⑵提示十二指肠球炎。患者呕吐症状不考虑消化系统疾病, 而考虑为多发性脑梗死, 予以文拉法辛抗焦虑、阿托伐他汀调脂、丁苯酞改善微循环及营养支持补液后病情缓解不明显于4月5日出院。出院时仍有头晕、乏力、呕吐, 进食后即出现频繁呕吐, 双下肢大腿疼痛明显, 大小便无异常。
2018年4月7日家属送来我院, 门诊拟“头晕查因、呕吐查因”收入我科。发病来精神、食欲、睡眠差, 体重减少约20kg。
入院查体:T 36.3℃, P 98次/min, R 20次/min, BP 100/70mmHg, 神志清楚, 精神紧张。平车入病房, 明显消瘦, 口齿清楚, 对答切题, 无明显高级智能障碍。听力正常, 双侧瞳孔等大等圆直径3.0mm, 对光反射灵敏, 未见眼震, 伸舌居中, 无构音障碍, 余颅神经查体无明显异常。颈软, 双上肢近端肌力4级、远端肌力5级, 双下肢近端肌力3级、远端肌力5级。双下肢肌张力明显下降, 双侧肢体针刺痛觉对称;双上肢肌腱反射 (++) , 双下肢肌腱反射 (-) , 不能坐起, 扶起后患者坐立不稳, 共济试验不配合, 步态无法检查。
完善血细胞分析:白细胞计数10.30×109/L↑, 淋巴细胞百分率17.90%↓, 中性细胞计数7.93×109/L↑, 血小板计数395.00×109/L↑。心肌酶:乳酸脱氢酶同工酶70.8U/L↑, 肌酸激酶同工酶26.7U/L↑;甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸1.56pg/ml↓, 三碘甲状腺原氨酸0.321ng/ml↓;血生化:尿素氮16.7mmol/L↑, 肌酐289μmol/L↑, 尿酸586μmol/L↑, 血清总胆固醇8.5mmol/L↑, 甘油三酯5.21mmol/L↑, 高密度脂蛋白0.68mmol/L↓, 低密度脂蛋白4.69mmol/L↑, 葡萄糖6.52mmol/L↑, 同型半胱氨酸29.45μmol/L↑;红细胞沉降率33mm/h↑;输血前四项、肿瘤系列、肝功能、电解质、25 (OH) D、贫血三项、风湿十三项、抗“O”抗体、类风因子、糖化血红蛋白、血管炎指标均阴性。
颅脑平扫+MRA:第三脑室和导水管的间脑脱髓鞘性病变。右侧放射冠、桥脑腔隙性陈旧性梗塞灶。右侧椎动脉颅内段、基底动脉、右侧大脑后动脉重度狭窄;右侧颈内动脉虹吸段纤细。
胸椎磁共振平扫:胸12-腰2椎体水平脊髓信号异常, 考虑为变性, 建议随诊复查。胸椎轻度骨质增生。腰穿脑脊液检查:测脑脊液初压力为75mmH2O, 留取脑脊液常规:细胞数0个, 红细胞2-5/HP;生化:蛋白36mg/dl, 氯化物115mmol/L, 糖3.32mmol/L;脑脊液培养阴性;涂片:未找到细菌、抗酸杆菌、真菌、印度墨汁染色未找到隐球菌;寡克隆区带分析阴性;血AQP4-IgG、脑脊液自身免疫性抗体六项及NMDAR均阴性。患者及家属拒绝行颅脑DSA检查。
考虑患者为NMOSD可能性大, 经过甲强龙500mg qdx3d静脉冲击治疗后逐渐减量过渡到用泼尼松60mg口服减量并维持治疗。
治疗后患者可站立, 下床行走, 步态欠稳出院, 出院半月后回访, 患者行走步态稳。
2 讨论
NMOSD是免疫介导的CNS急性或亚急性炎性脱髓鞘性疾病。NMOSD病因复杂, 临床表现多样[5]。
NMOSD新的诊断标准有6组核心临床症候:视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征[6]。由于AQP4-IgG对NMOSD诊断具有高度特异性, 最新诊断标准是以AQP4-IgG作为NMOSD诊断分层。将其分为AQP4-IgG阳性及AQP4-IgG阴性诊断指标。
本例患者以乏力、纳差、呕吐症状入院。刚开始考虑为小肠梗阻, 进入消化内科就诊, 在多家医院就诊检查后, 最后不考虑为消化系统疾病, 而考虑为神经系统疾病所导致, 故最后入住神经内科治疗。
本患者AQP4抗体阴性;有头晕, 顽固性呕吐 (AP) , 四肢近端肌力下降、不能行走, 双下肢疼痛的明显临床症状;影像学有环绕第三脑室和导水管的间脑病变, 大于3个连续椎体的脊髓病灶;在上级医院排除了消化系统疾病。本患者满足了对于AQP4-IgG阴性状态的2项核心临床特征, 同时也满足AQP4抗体阴性的MRI附加条件[4], 而且使用甲强龙冲击治疗有效。故最终诊断为视神经脊髓炎谱系疾病 (NMOSD) 。
本患者检查AQP4-IgG阴性, 考虑和患者病程有关, 可能是AQP4-IgG还未产生或者是患者血清AQP4-IgG滴度太少, 低于检测下线, 或由于患者病程长, 而血清学已经转阴。
既往文献显示, 临床上AQP4-IgG阳性患者经过治疗后血清学转阴的NMOSD病例不少[7,8]。本患者和既往报道有些不同, 患者未使用激素等药物治疗, 检查AQP4-IgG为阴性, 且临床症状未缓解。由于NM0的免疫反应类型及反应强度在疾病的不同发病阶段其表现也不完全一样[9]。这提示AQP4-IgG与临床病情的相关性仍不明确。因此在临床诊治过程中, 应该定期复查AQP4-IgG, 还应结合临床症状进行分析, 由于孤立性极后区综合征症状在起病及病程中常见, 临床上遇到不明原因的顽固性呃逆、恶心、呕吐的患者, 需要警惕NMOSD可能。由于患者家属经济不充足原因, 未能够完善髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 (MOG) 抗体检测, 不能排外AQP4-IgG阴性而MOG抗体阳性的MOG抗体介导的特发性炎性脱髓鞘疾病可能, 建议对该类顽固性呃逆或呕吐患者及时完善血清AQP4抗体、MOG抗体检查和头颅、颈椎、胸椎MRI检查, 从而早发现, 早治疗, 避免误诊误治。
参考文献
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[9]吴晓牧, 张昆南, 王卫真, 等.视神经脊髓炎的T细胞亚型的分析[J].江西医药, 2004, 39 (4) :235-236.
文献出处：刘贞仔,廖益,杨阳,夏海滨,刘宏文,漆化华.AQP4-IgG阴性的NMOSD病例报道1例并文献复习[J].江西医药,2019,54(05):517-519.