【中医思维·124期】全方无一补肾药，它是如何治肾的？

桂枝加龙骨牡蛎汤主治男子失精，女子梦交，自汗盗汗，遗尿等症。失精、遗尿、梦交等看起来像我们普通辩证里肾虚等有关，常从治肾入手，其实非“精”即“肾”，如桂枝加龙骨牡蛎汤一方中并没有任何所谓补肾的药，这是为什么呢？接下来我们一起来仔细解读一下桂枝加龙骨牡蛎汤。

桂枝龙骨牡蛎汤按罗大伦罗老师的见解，认为这个方让人想起酸辣汤粉，麻辣烫之类，在生活中我们有个体会，就是当我们的胃口不好的时候，如果去饭店，要一碗酸辣汤，喝下去，就会感觉胃口顿开，食欲大振，这是为什么呢？

我们再看小建中汤，方子里面的桂枝和生姜是辛辣的，芍药是酸的，这也是一个酸辣汤，而炙甘草、大枣、饴糖是甜的，其中的道理是：辛味的药是向外发散的，是向上升的，《黄帝内经》说“辛甘发散为阳”；而酸味的药性是向下走的，是向里面收的，《黄帝内经》说：“酸苦涌泄为阴”，这样，就有了升降，有了收放，有了阴阳，这样就把脾胃打开了，气机就流动了，这就是酸辣汤能够开胃的原因。小建中汤也是这个道理，方子里的甘味药是补中焦脾胃的。所以这个方子和酸辣汤一样，可以打开脾胃，恢复其功能，脾胃能吸收了，中气也就足了，人体也就有了恢复的机会，所以这个方子叫建中汤。

我们再来看看桂枝加龙骨牡蛎汤的方药组成，桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 ，虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分此为二加龙骨汤。桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底，其结构对于补虚劳的意义，主要是以调和营卫，做到后世补土派所要做的事。很虚的人要开补药，往往补不进去，这关系到消化功能、甚至肾脏功能的问题，所以仲景在提到肾气丸时有一个要点是“饮食如故”，胃口很好，才可吃肾气丸，所以重点是要让病人能够消化补药，否则身体没有容受补药的空间，就会闷在里面。所以我们知道桂龙牡汤是补虚药。

我们再一起解读经方原文：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。少阴脉弦急，金匮写成「少腹弦急」，小腹绷得紧紧的。尤其是左右尺脉细细的、绷得紧紧的，我们会想到肾脏、泌尿系统的问题。脉极虚芤迟者，为清谷、亡血、失精，清谷是吃什么拉什么、肠胃很虚；亡血，女子血崩、男子受伤失血，或血虚；失精者，梦遗、早泄或自慰过多，多为虚劳。脉极虚芤迟，脉跳得很缓慢，多为血不足。脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交，脉芤是空空的，动是脉的过快无根的搏动，像脉上有一坨东西特别活泼，但有无力感。

我们看仲景对于这些虚劳证是如何补虚的。我们知道体质塞满水毒和寒气或者脉管不开，补药没有进去的机会，要攻克的第一关就是消化机能。所以对于这类病人，当把胃口大开，仲景对此现象的处理方式就是用桂枝汤结构来调和营卫，用姜枣、桂芍的力道，让脾胃收到药之后发到腠理之间把邪气逼出来，所以桂枝汤结构可以从脾胃钻到皮表，这条路打通之后补药才补得进去。桂枝龙骨牡蛎走虽然是走阳药的路线，但可以做到滋阴的功效，龙骨收摄全身阳气，牡蛎收摄血分的能量，所以牡蛎可以补血生津，但它无法积极的帮助造血、造津液，因为能量离开而损耗血跟津液，牡蛎会有帮助。桂枝汤本身就是调营卫的，所以这个方剂等于是里里外外走一遍把能量抓住，不要散失。桂枝汤调营卫就包含了身体消化吸收运化的功能，让身体安稳下来，让营养去到该去的地方，就像是荒无人烟干涸的地方，有甘露、阳光进去走过每个地方，让干枯的地方重燃生机，外有栏坝稳固，水分营养保存完好，这样之下，身体没力的肝脉开始变扎实了，把能量收到血分补血，把身上的营养去到该去的地方。

《伤寒杂病论慢慢教》一书中有言桂龙牡汤在临床上比较奇怪的是，以方剂结构而论，让阳气不散失的药，以吃药结果来论，他是一帖非常补血的方。左手关脉（血分）把起来很虚的话，吃当归补血汤、地黄剂，可以让血分不要那么空、那么虚，结果是吃桂龙牡血分的脉恢复得特别快。所以他可以把能量收摄在血液中让血液变强。

仲景补药方的思维是先让身体具备收纳补药的能力，仲景只有一部份力量放在补这件事，更大的一部份是补进去之后到底要怎样收纳，如果身体没有空间收纳补药，再补也是闷闷的。所以制造出一个能补的空间是学习仲景方的重点。补药是好东西，但历代医家都斥责有很多人吃补药吃到补坏掉，所以有很多药虽然是好药，但我们首先要知道这个药物跟身体之间如何建立使用的通路。 这样我们才真正地实现补虚。

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