『名医经验』中医辨证治疗冠心病心绞痛的体会
冠心病心绞痛多因正气亏虚,以及痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅,临床以膻中及左胸部突发性憋闷、疼痛为主症的一种病证。中医多属于“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范畴,《素问·痹论》曾指出:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”。说明心的血脉闭阻,能发生厥气上冲,致使胸中憋闷精神恐惧。《灵枢·邪气藏府病形篇》说“心脉微急,为心痛引背……”,说明了心脉阻滞,脉微急,可以发生心痛放射至背的症状。《伤寒论》中有“心动悸,脉结代”的记载,阐明了心脏血脉气血虚少引起血行受阻,则有脉搏间歇或不齐的现象。在症候方面《灵枢·厥病篇》明确指出:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”、“厥心痛,痛如锥针刺其心,心痛甚者”、“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息”。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》载有“心痛彻背,背痛彻心”等症,都指出真心痛发病时,患者精神紧张,心痛如针刺、刀割样剧烈疼痛,胸闷如窒息,甚则四肢厥冷,手足青紫,心悸不安,严重威胁生命,若不及时抢救治疗,会发生猝死。
本病的发生,一般多因老年体衰,血脉失濡养,心脏血液供应不足,加之饮食不当,恣食肥甘厚味。日久损伤脾胃,运化失司,聚湿生痰,上犯心胸,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻而发生本病。病位在心,累及肝、脾、肾多脏。病程中以本虚标实,虚实夹杂为主要表现。本虚可见气虚、血虚、阴虚、阳虚;标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。临床上常见虚实夹杂,如阴虚痰热互见,阳虚兼见痰饮等。发作时以标实为主,尤以血瘀最为突出,缓解期有心、脾、肾气血阴阳亏虚,尤以心气虚最为常见。
本病主要表现为心前区突发性憋闷而痛。疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常放射至颈、肩背、左前臂,甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指,伴有胸憋闷,心悸气短,倦怠乏力,或伴有上肢发麻或舌麻。严重时可有面色苍白,四肢厥冷、青紫,舌质淡红,苔白少津,或质紫暗有瘀斑点,脉微细或结代。心气虚,血流不畅,心失濡养,心气不继,致使胸中阳气不振,气不能降,故见胸憋闷而痛、心悸、气短、舌质淡红,脉或结或代、或微细。心主血脉,舌为心之窍,心气虚,营血供养不足,肢体、舌窍失于滋养,则见肢麻、舌麻,倦怠乏力。心脉受阻,血流瘀滞,运行不畅,故见舌质紫暗瘀斑。心阳衰微,气血失其温润,则见面色苍白、四肢厥冷、青紫等症。
l中医辨证治疗
急性发作期,寒凝心脉者,治以祛寒活血,宣阳通痹,用当归四逆汤加减;气滞心胸者,治以疏调气机,和血舒脉,用柴胡舒肝散加减;痰浊闭阻者,治以通阳泄浊,豁痰开结,用栝蒌薤白半夏汤加味;瘀血痹阻者,治以活血化瘀,通脉止痛,用血府逐瘀汤加减。缓解期多表现为本虚,心气不足者,治以补养心气,鼓动心脉,用保元汤合甘麦大枣汤加减;心阴亏损者,治以滋阴清热,养心活血。用以天王补心丹加减;心阳不振者,治以补益阳气,温振心阳,用参附汤合桂枝甘草汤。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂之象。①如寒凝心脉,表现为寒凝气滞血瘀者用乌头赤石脂丸,又可见阳虚感寒或寒伤阳气,用当归四逆汤合肾气丸。②气滞心胸可兼见气郁化火者用丹栀逍遥散加味,脾胃气滞者用逍遥散合丹参饮。③痰浊闭阻,可见化热、化火、化风,又可痰瘀交阻,化热者用黄连温胆汤加郁金,化火者黄连温胆汤加海浮石和生大黄,化风者用涤痰汤.痰瘀交阻者用桃红四物汤。④瘀血痹阻有由气虚、阳虚、阴虚所致,气虚用人参养营汤合桃红四物汤加减,阳虚者主方加细辛和桂枝,又有由气滞、寒凝、痰浊致瘀者配合温阳、理气、化痰药。⑤心气不足可兼见气滞、血瘀、痰浊,又有心肾两虚、心脾两虚之别,心肾两虚者用养心汤、心脾两虚者用生脉散合归脾汤。心阴亏损可兼阴虚火旺者用黄连阿胶汤,阴阳两虚者用河车大造丸,心肾阴虚者用左归饮,阴虚阳亢者加珍珠母和石决明,兼痰火者加化痰药,气滞加玫瑰花和金铃子。⑥心阳不振兼心肾阳虚者合肾气丸,水饮内停上凌心肺者用真武汤。阳虚欲脱者用四逆加人参汤。因此, 临床治疗本病应严密观察病情,灵活辨证,不可用一方治本病,也不可用一方治本病的某一证候。
2体会
2·1治疗本病首先要掌握住证候的主次,治本勿忘治标,治标必顾其本。本者,“心痹者,脉不通”,在分析其心气、心阴虚的程度,心血脉瘀阻的情况,在调补心阳与心阴的同时,要以温通血脉活血化瘀为主,心脉畅通,血液充足。心肌得以濡养,诸证自然缓解。在四诊中应注意观察舌象。舌质紫暗,有无瘀斑,反映了心脉瘀阻,气血凝滞的表象。对于脉有间歇,注意调补心气血,以治其本。
2·2补气药常用人参、黄芪、党参、太子参等,如气虚显著可少佐肉桂,补少火而生气,亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。心气不足时,用人参或党参配黄芪大补元气,扶助心气;心阴亏损时补气用西洋参;心阳不振时,用人参、附子大补元气,温补真阳,佐以桂枝、甘草温阳化气、振奋心阳;若患者兼有高血压,用太子参,配合滋阴潜阳的生牡蛎、牛膝潜阳引血下行。临床治疗中,心气不足常兼见气滞、痰浊、血瘀者,补心气之药选择平和轻补之品,观察服药后反映,酌情加重或减少补气药的用量,再配以理气、活血、化痰药物,但应以不伤心气为度,破气、破血、祛痰之品应慎用或不用。
2.3活血祛瘀法的运用基础方血府逐瘀汤,治以活血行血、化瘀通脉止痛为法,治疗胸痛之瘀血痹阻心脉者。瘀血痹阻重症,胸痛剧烈,可加乳香、没药、降香、元胡、丹参等加强活血理气之功;若血瘀与气滞并重,胸痛甚者,可加用沉香、檀香、荜茇、三七等辛香理气止痛药。寒凝血瘀加细辛、桂枝、肉桂、高良姜等温通散寒之品;阳虚血瘀者,可用人参、附子温阳益气;气虚血瘀者,重用人参、黄芪益气祛瘀之品。本病多本虚标实,病情缠绵,故破血之品应甚用,且不可久用、多用,以免耗伤正气。在应用活血、破血药物时,必须注意有无出血倾象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。