急诊影像 | 儿童注意颅缝与骨折线的鉴别
影像表现
虽然颅骨X线平片仍可用于评估儿童颅骨骨折，但大多已被CT检查取代，因为后者能更敏感、更详细地显示颅缝、颅骨骨折及颅内病变。由于儿童颅骨皮质菲薄，即使CT也可能难以确诊骨折。
颅骨CT三维表面遮盖重组技术（3D-CT）在评估儿童头部创伤时是非常重要的，能详细显示颅骨表面解剖和可疑的骨性缺损。与CT相比，MRI在鉴别正常颅缝和骨折上无明显优势。
常见的颅缝包括额正中缝、矢状缝、冠状缝和人字缝。额外颅缝最常见于顶骨及枕骨。顶骨有2个骨化中心，枕骨有6个骨化中心。
鉴别颅缝与骨折的首要标准是对称性。额外颅缝通常是双侧对称，而骨折多为单侧或双侧不对称。双侧颅骨骨折通常由高能创伤导致，往往可见颅缝分离，并常伴有脑外出血。如果没有明确的骨折原因，应怀疑为非意外伤。
颅骨骨折呈锐利透亮的线形，无硬化边缘；颅缝通常为颅骨交错结合、锯齿状或波浪状，伴硬化边缘（图95-1和95-2）。骨折可能跨颅缝走行（图95-3），若止于颅缝则可能引起颅缝分离（图95-4）；额外颅缝与邻近的主要颅缝相融合，后者不会增宽。此外，邻近被覆的软组织肿胀高度提示骨折。Kleinman和 Speak研究了35例颅骨骨折患儿，发现骨折上方肿胀的头皮厚度超过4mm。但骨折不一定总合并软组织肿胀。
重点
对于儿童头部创伤，尤其在虐待儿童案件中鉴别骨折与颅缝是常规流程。
临床相关知识
儿童头部创伤后需行影像学检查。
鉴别诊断
如前所述，主要鉴别在于骨折和正常颅缝。颅骨明显的血管压迹有时也可能造成骨折假象，但前者边缘硬化，而骨折边缘锐利且无硬化。
教学要点
颅骨三维容积再现技术有助于发现及鉴别颅骨缺损。正常颅缝的典型表现为双侧对称，而骨折通常呈单侧或双侧不对称。骨折可能跨过颅缝，或使邻近颅缝增宽。被覆软组织肿胀高度提示骨折，但软组织无肿胀并不能排除骨折。
图1 7个月男婴，右侧顶骨线性非凹陷性骨折。颅骨CT三维容积再现重组右侧面图像显示，与相邻的波浪状右侧冠状缝（黑箭头）相比，骨折线（黑箭）呈锐利线形.
图2 4岁男童，右侧顶骨线性非凹陷性骨折。颅骨CT三维容积再现重组顶部图像显示，骨折（黑箭）为单侧线形，不同于矢状缝（单黑箭头）和冠状缝（双黑箭头）的锯齿状改变。
图3 8个月男婴。颅骨CT三维容积再现重组后部图像显示枕骨星状骨折累及右侧顶骨（黑箭）。注意骨折线跨越右侧人字缝（双黑箭头）。与锯齿状的右侧人字缝和矢状缝（单黑箭头）相比，骨折呈线形。该例骨折的形式复杂，提示为高能创伤所致，应怀疑非意外伤的可能.
图4 4岁女童。A.颅骨CT三维容积再现重组右侧面图像显示，右侧顶骨骨折导致右侧鳞缝前部增宽（黑箭）。鳞缝是正常小颅缝，该例鳞缝后部（黑箭头）部分融合。B.同一检查的左侧面重组图像中，与图A中右侧病理性增宽的鳞缝比较，左侧鳞缝（黑箭头）正常，亦见部分融合。C.轴位平扫CT显示骨折下方硬膜下出血白箭），骨折处被覆的帽状腱膜下血肿.
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