脊柱硬脊膜外尤因肉瘤1例
病史简介:
患者，男，22岁，因“腰背部疼痛20余天，双下肢乏力5天”入院。
患者20余天前出现腰背部疼痛，针扎样，卧位明显，逐渐累及双大腿前外侧，遂至浙江省某医院就诊，予止痛等对症治疗后疼痛有所缓解，5天前患者出现双下肢乏力，左下肢为著，无法行走，伴双下肢麻木感，至我院急诊就诊，以“吉兰-巴雷综合征？”收住神经内科，查胸椎MRI示“T11-12平面椎管内占位”，为进一步手术治疗，拟诊“椎管内占位”转入我科。
查体：神志清，生命体征平稳，双膝关节以下痛觉减弱，左下肢肌力2级，右下肢肌力4级，肌张力正常，双侧膝腱反射未引出，左侧踝阵挛阳性，双侧病理征未引出，余查体未见明显异常。
影像资料：
MRI示：T11-12平面椎管内占位，神经源性肿瘤首先考虑
病情变化：
患者入院后4天内，予以营养神经、甘露醇消肿、地塞米松抗炎等治疗，双下肢麻木感逐渐加重，肌力进行性下降：左下肢近端肌力2-级，远端肌力0-1级，右下肢肌力3-级，考虑脊髓压迫较前加重，急诊行“T11-T12椎板切开肿瘤切除术”，术中诊断“T11-T12硬脊膜外占位伴卒中”。
术中所见：
T11-T12椎管内硬脊膜外见肿瘤，位于脊髓左侧，硬脊膜向右侧受压明显凹陷。肿瘤大小约3.2×1.7×0.6cm，灰黄和灰红色，可见瘤内出血，肿瘤似有包膜，与硬脊膜黏连，硬脊膜有细小血管供应肿瘤。肿瘤向侧方进入T11-T12椎间孔，与T11脊神经根黏连，血供丰富。
a.肿瘤血供丰富伴出血；b.灰黄（黄色箭头）和灰红色（黄色燕尾箭头），伴出血（蓝色箭头），箭头标示；c.硬脊膜小血管供血；d.切除椎间孔内肿瘤；e.椎间孔内肿瘤切除后；f.肿瘤全切除后。
术后双下肢肌力恢复情况：
病理结果：
术后影像：
术后2月MRI复查示肿瘤全切，无明显残留
讨论
尤因肉瘤（Ewing's Sarcoma，ES），又称为尤文肉瘤，1921年由Ewing首次报道，是小圆细胞的低分化恶性肿瘤。约占所有原始恶性骨肿瘤的10％，占所有儿童恶性肿瘤的3％，其发生率在所有肉瘤中仅次于骨肉瘤，居第二位［1］。儿童和青少年发病居多，患者发病时的中位年龄为13岁［2］，男性多于女性。疼痛和肿胀是大多数患者的主要症状，其次是神经根及脊髓等神经功能损伤，局部包块为其主要体征。尤因肉瘤好发于骨盆与四肢，原发于脊柱的罕见，发生率为3.5%-5%［3］。脊柱尤文肉瘤好发于腰椎和骶椎，最常见的转移部位是肺，由于恶性程度高、误诊率高等特点，5年和10年生存率分别为33%-64%和32%-37%［4-5］
近些年来，许多文献也相继分享了脊柱尤因肉瘤典型病例：
Case1［6］： MRI增强扫描示T5-8椎管内肿块，明显强化，包绕脊髓生长，上下长约65 mm，脊髓受压变形，脊髓未见异常信号。
Case2［7］：MRI示腰骶椎管内多发占位，T1WI上呈等信号，T2WI上呈不均匀稍高信号，增强时明显强化。
术后肿瘤标本的HE、IHC照片： (A) HE染色的低倍率和 (B) 高倍率图像。免疫组织化学结果显示 (C)CD99、(D) Fli-1 原癌基因、ETS 转录因子和 (E) ETS 转录因子 ERG 染色呈阳性。比例尺，200 μm (A)、20 μm(B) 和 50 μm (C-E)。
脊柱尤因肉瘤特点总结如下：
1常见的发病年龄和临床表现：
a. 儿童和青少年发病居多。
b. 局部隐痛：早期间歇性，后期持续性。
c. 可早期出现神经功能障碍。
d. 中晚期可见局部包块。
2典型影像学表现：
b. CT：椎体出现界限不清的溶骨样破坏，伴软组织包块。
c. MRI：瘤体在T1WI（图A）常表现为混杂的低信号，T2WI（图B）呈高信号，增强（图C）时可明显强化。
3漏诊率及误诊率高的原因：
a.发病率低。
b. 症状无特异性。
c. 患者年龄低幼化。
d. 膀胱内放射性物质浓聚，干扰骶骨部肿瘤的诊断，及常规扫描部位的制约等。
4鉴别诊断：
a. 亚急性骨髓炎：对于表现为原发性骨肿瘤的ES，因都存在发热，且骨扫描显示放射性示踪剂摄取增强，其他影像学检查显示软组织肿块，与ES 表现相似。亚急性骨髓炎肿物穿刺抽吸可能得到脓样物质，但细菌培养阴性。病理结果可鉴别。
b. 骨嗜酸性肉芽肿和巨细胞瘤：影像学亦可表现为溶骨性病变，但二者为良性，多数不伴有较大的软组织肿块，病理检查可明确诊断。
c. 其他恶性肿瘤：骨肉瘤、骨原发性淋巴瘤、骨未分化高级别多形性肉瘤、急性白血病及其他非骨肿瘤的转移瘤鉴别。病理检查可明确诊断。
5病理特点：
a.组织形态学表现：小圆细胞排列紧密，形态单一，核深染，胞浆少而透明。核异形不明显，瘤细胞可呈栅栏样，可见菊形团或假菊形团的形成。不具有特征性的丰富血管。
b. 免疫组织化学染色：CD99、FLI1、ERG、NKX2.2、PAX7（+）；神经烯醇化酶（NSE）、S-100等神经标志物（+）。
c. 基因检测：EWSR1基因断裂点易位阳性，可明确诊断。
6诊断标准：中华人民共和国国家卫生健康委员会《儿童及青少年尤文肉瘤诊疗规范（2019年版）》
a. 根据患儿的发病年龄、临床表现、影像学征象，临床考虑ES。
b. 肿瘤穿刺活检或肿瘤切除的大体标本病理诊断结果为确诊的金标准。
c. 有条件的单位可行EWSR1基因检查。
7一般治疗原则：
a. 治疗方案：化疗、手术、放疗等多学科综合治疗。
b. 次序：初始化疗，然后局部治疗+后续化疗；过短的内科系统药物治疗时间，可能导致停药后肿瘤的快速复燃。
c. 部分病人可根据自身实际情况适当改良。
8常用化疗方案（总疗程48周左右）：
a. VDC方案：V长春新碱 + D多柔比星 + C环磷酰胺。
b. IE方案：I异环磷酰胺+E依托泊苷。
c. VDC方案与IE方案交替。
9手术治疗：
a.术前评估：应充分考虑并设计好肿瘤切除后的骨和软组织的重建。
b.脊柱原发ES手术治疗的目标：改善患者神经功能，减轻局部疼痛，降低肿瘤复发率及延长患者生存期。
10肿瘤复发因素：
a.术前诊断不正确：不正确的术前诊断可能导致未行化疗即直接手术和不正确的手术边界。
b.切缘阳性：肿瘤与周围组织间界限并不清晰，且肿瘤本身无包膜或仅有不完全的假包膜，因此手术切除时应尽可能从周围正常组织入手，如果需要截肢才能达到切缘阴性的话则应考虑截肢。
1.肿瘤穿刺活检或切除的大体标本病理诊断结果为确诊的金标准。
2.脊柱原发ES患者，一般采取辅助化疗后行手术和/或放化疗的综合治疗。
3.术前辅助化疗能够缩小肿瘤体积，有利于后续进行局部治疗根治肿瘤。
4.合理的个性化治疗方案是改善脊柱原发ES患者预后的重要策略。
1. Clinical outcomes and prognostic factors of adult's Ewing sarcoma family of tumors: single center experience. Contemp Oncol (Pozn). 2016;20(2):141-6. doi:10.5114/wo.2016.58487. Epub 2016 Mar 21.
2. Clinicopathological Features and Treatment Outcomes in Ewing's Sarcoma Patients: A 10-year experience of Alexandria. Clinical Oncology Department Indian J Med Paediatr Oncol. Jul-Sep 2017;38(3):316-320. doi: 10.4103/ijmpo.ijmpo_107_17.
3. Ewing's sarcoma of the mobile spine. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011 Jul;15(7):831-9.
4. Prognostic determinants and treatment outcomes analysis of osteosarcoma and Ewing sarcoma of the spine. 2017 May;17(5):645-655. doi: 10.1016/j.spinee.2016.11.002. Epub 2016 Nov 14.
5. Ewing Sarcoma of the Spine: Prognostic Variables for Survival and Local Control in Surgically Treated Patients. Observational Study Spine (Phila Pa 1976). 2018 May 1;43(9):622-629. doi: 10.1097/BRS.0000000000002386.
6. 椎管内尤文肉瘤二例并文献复习. 胡选琛，王楠锴，聂淼桔.［J］．河南医学2021，32（5）：674-678
7.Primary intradural extramedullary Ewing sarcoma: A case report and literature review. Oncol Lett. 2020 Sep;20(3):2347-2355. doi: 10.3892/ol.2020.11786. Epub 2020 Jun 26.
图文：王伟、张千
审校：鲁祥和
终审：苏志鹏
编辑：张伟忠
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