刘渡舟讲伤寒27：各 论24-（81、82、83、84、85、86）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（81）
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（82）
这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。
“发汗，若下之”，是病的来路。“烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；“胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。第81条的重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以“栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。
“伤寒五六日，大下之后”，是病的来路。“身热不去”，身热还不解；“心中结痛者”，“心中是狭义的，不要当胸字理解，就是心里。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说“未欲解也”。热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以“栀子豉汤主之”，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。
伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（83）
栀子厚朴汤方：
栀子十四枚，擘 厚朴四两，姜炙 枳实四枚，水浸，去穰，炒
以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
这一条论述虚烦兼腹满的证治。
伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。
栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。
我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。
伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（84）
栀子干姜汤方：
栀子十四枚，擘 干姜二两
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。
“丸药”，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说“大下”之。
伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见“身热不去”；邪热已有入胸中之势，故见“微烦”；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。
针对这种情况，应当用“栀子干姜汤主之”。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。
凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（85）
这一条论述栀子豉汤的禁忌证。
“凡用栀子汤”，包括第79条到第85条，如果“病人旧微溏”，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子鼓汤。这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。
我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（86）
这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起来体会。
“太阳病，发汗”，太阳病应该发汗，“汗出不解”，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动”，少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪泛滥周身的典型证候。
关于“心下悸”，有的注家认为是心下（胃脘）悸动，有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情况都有。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。
阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼。我看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开过三四个方子，也都不见效。我就跟他细谈，病究竟是怎么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了真武汤，服了以后就好了。
针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说：“生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。”在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再介绍。
真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。
未完待续
刘渡舟讲伤寒26：各 论23-（73、74、75、76、77、78、79、80）条