伤寒论学习：255条-258条
钦中医经方学社讨论记录
讨论内容
时间：
2018年06月19日20:00-21：00
参与者：
林佳明老师、高一萍老师、肖春宏老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：255条、256条、257条、258条。
精彩发言
各位老师、同仁们：
大家好！《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论255条，请大家踊跃发表自己的见解。
255.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
黄大春:柯琴：下后无变证，则非妄下。腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。
许永方:接上条，阳明病虽已下之，腹满不减，即有所减亦微不足道，病未愈，故当再下之，宜大承气汤。
覃秋玲:对条文255理解
此条承接上条服用大承气汤后，腹满程度虽有所减，但减小幅度很小，仍有腹满、不大便、腹痛拒按等症，故仍以攻下为法，宜用大承气汤。
林利诚:本条应接第254条之后。攻下之后，腹满未能减轻，或者是腹满缓解不明显，提示仍有实邪阻滞阳明。还应当继续使用攻下的方法，适宜选择大承气汤。
庞冠松:虽然用了大承气汤，但腹满不减，即使有所减轻，亦微不足道，现在也应当下之，宜大承气汤。
曹丽君:255条，今腹满不减，减不足言，是言腹满减的程度很少。是阳明里实腹满的特征。
黄大春:刘渡舟评析：255条接254条，这是有联系的，“腹满不减，减不足言，”互文见义，肚子胀满就是总胀、持续胀满，不减就是不减轻。这个胀性质属实，虚性腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部症状。这一条突出讲阳明病腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。此条文着重强调，大承气汤腹胀满是持续胀满而不能减轻的。
高一萍:张仲景以急下之法，其"急"，急在腹满痛，剧烈难忍，故选用大承气汤。
黄大春:条文句法，前后互见，语境相参，有时很容易犯断章取义的毛病，刘老给我们提示得很好！
256.阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。
黄大春: 阳明土，少阳木，于法又有互相克贼之机，故须审其脉，不负者为顺，其有负者为失也。负者，少阳王而阳明衰，谓木胜乘土也。若脉滑而数，则阳明王而少阳负，以有宿食在胃，故邪气得归阳明，而成可下之证。不然，胃虚风动，其下利宁有止期耶。-《伤寒贯珠集》
曹丽君:256条，今脉滑数主阳明有宿食之脉，为胃热燥实之明证，故主用大承气汤以攻下实热。
许永方:以脉测证，脉滑而数，主里实热。下利脉滑数，当内有宿食，宜予大承气汤下之。
覃秋玲:对条文256的理解。
此条论阳明少阳合病的证治。阳明少阳合病，邪热盛实，热迫下泄，则见下利。“其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。”阳明热盛，脉应滑数，少阳受邪，脉应弦直。阳明少阳合病下利，见阳明滑数之脉，是胃气不衰，木不乘土，即为不负，其病易愈，故为顺也。若见少阳弦直之脉，是胃气已衰，木旺乘土，为负，其病难愈，故负者，失也。土虚被旺木所乘，是为贼邪，故说“互相克贼，名为负也”。脉滑而数者，里有宿食结滞，为阳明里实有热之象，故以用“通因通用”为法，用大承气汤攻下宿食。
高一萍:本条用五行克制理论，来判断脉症的顺逆。
林利诚:阳明少阳合病，可能会出现下利的表现，原因是少阳属木，阳明属土，木克土，土运失职，故下利。若病人脾胃所主的脉象不虚，说明阳明土气未虚，尚可抵抗风木侵犯，预后尚可，所以说“顺也”。如果脾胃脉象已虚，或是出现少阳所主之脉，说明阳明土气已虚，不能抵抗风木侵犯，预后不佳，所以说“失也”。
脉象滑而数，滑主内有宿食停聚，数主热，日久必然形成阳明燥实之证，应当使用攻下之法，治疗适宜选择大承气汤。
林佳明:255.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
本为明阳结实之极，即使下了后，必须再下。
256阳明少阳合病，夹宿食，下的是宿食，为阳明里热有实，用大承气汤下之。
黄大春:诸位老师提及临证四诊相参，五行成侮，病因病机及对预后的预判，与临证很贴切，胡老注：阳明与少阳合病非本条本质，在治疗上亦不足为据。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜大承气汤。若其人果有少阳证者，当选大柴胡汤。
257.病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
黄大春:无表里证，与前第二十二条同。发热七八日，而无太阳表证，知其热盛于内，而气蒸于外也，脉虽浮数，亦可下之以除其热，令身热去脉数解则愈。假令已下，脉浮去而数不解，知其热不在气而在血也。热在血，则必病于血，而其变亦有二。合，犹并也，言热气并于胃，为消谷善饥；至六七日不大便者，其血必蓄于中。若不并于胃，而下利不止者，其血必走于下；蓄于中者，为有瘀血，宜抵当汤。结者散之，亦留者攻之也。走于下者，为协热而便脓血，则但宜入血清热而已。—《伤寒贯珠集》
许永方:病无表里证，指无表证及半表半里证而言。发热七八日不已，虽脉浮数，为里热外迫之候，可予汤药下之。假令已下，脉数不解，乃热合于淤血则消谷善饥，至六七日又不大便者，淤血证具，宜抵当汤下之。
覃秋玲:对条文257的理解
病人没有太阳表证，也无腹满谵语等里实证，但病人仍发热持续七八日不解，脉浮而没有表证，此脉浮主热，为里有热。若下后，消谷善饥、大便不解，是瘀血与热相结，治宜抵当汤泄热逐瘀。若下以后，下利不止，协热内陷，为热盛伤血而便脓血。
林利诚:本条“病人无表里证”应放在“虽脉浮数者”之后。
病人发热七八天了，虽然脉来浮数，但是无恶寒的表现，不是太阳表证。又没有潮热、濈然汗出、谵语、腹痛等典型的阳明里证。从后文“可下也”，推测应当有不大便的表现，也就是仅见发热、不大便，这时候可以使用攻下治疗。如果已经使用攻下的方法，但仍见数脉，还伴有消谷善饥的表现，这是阳明热邪不解，又经过六七日，仍然不大便，推测是内有瘀血，瘀血与热相结，故单纯清泻效果不佳，治疗需要使用抵当汤。
林佳明:无明显表里证，发热七八日，浮主热，热数主热，可下之，这里不是说要用承气汤下之，临床常见发热七八日后，进入少阳阳明合病状态，用小柴胡汤加石膏机会多，结合97条可知，反复发热，血弱气尽，往往正邪分争。
下了后不解，还有热，合热并瘀血，用抵挡汤，也可桃核承气汤。
高一萍:脉浮数，为什么可下之？是因为有"瘀血"。瘀血从何而来？病人发热七八日之久，热势内聚，气阴暗耗，继则深入内伏，伏热盛于血分，伤络则动血，血溢经络则为瘀。
庞冠松:病人无明显的表里证的，而发热延续七八日。虽说脉是浮数者，亦可下之。假设已下，而脉数不解，热仍未除，其人亦当消谷善饥，下后至六七日而不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。
曹丽君:257条，若下后脉浮已去而数不解，当是气分之热已去，血分之热不减，故脉仍数，至六七日不大便，而且能食易饥，则非阳明腑实，而是血瘀热结之证，宜用抵当汤以破血消瘀。
黄大春:无表里证，发热不退，浮数为内热迫表，阳明能食，血热互结能食，生热。这些症候群，形象生动；诸位老师的分享，很是值得回味！
258.若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
黄大春:黄元御：病人无表证之恶寒，无里证之满痛，乃发热至七八日之久，是必有里热，虽脉见浮数，亦可下之。盖浮数虽是表脉，而外无表证，则不得作表脉论也。假令已下，而脉数不解，表里合热，消谷善饥，至六七日不大便者，此非胃热，必有瘀血也。缘脉数系有里热，下之二脉数不解，里热不清，是里热不在中焦气分，而在下焦血分，已抵当汤。若服抵当，脉数犹然不解，而加以下利不止，此血分伤深，必将协合外热而便脓血也。
覃秋玲:对条文258理解
此条承上条论下后证治。抵当汤下后，脉数持续，说明邪热仍未尽，热迫大肠下利不止；热伤肠络，则便脓血，治宜黄芩汤等清热止血。
曹丽君:258条若下后脉数不解而下利不上，为热得下泄，迫血下行，灼伤阴络，则产生便脓血变证，所以必协热便脓血也。
林利诚:本条接在第257条中“可下之”之后，是使用下法后的另外一种可能。热与瘀血相合，阻滞胃肠。攻下之后见数脉，是热邪仍在。下利不止，便脓血，是瘀热互结日久，邪热迫血妄行，随泄下之机而出，故便脓血。
高一萍:承接上条，本条论述"假令已下，脉数不解"，是下后利下不止，血分伏热内聚，乘势下注。一方面，热灼肠络，热与血相结，热蕴瘀壅，蓄毒而酿脓；另一方面，虽利下不止，但又滞而不爽，故血、脓、热、滞并作而成利。
黄大春:诸位老师的分析丝丝入扣，切合病机，贴近临床，很形象，很生动，让人豁然开朗！