【每周一例】119期讨论实录 吹空调后发热3天，意外的结局
7.28
肺部影像联盟
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公众号精选留言
一切∮随缘:
半年前双肺胸膜下多发间质性肺气肿，3天前受凉，引起发热，电解质紊乱，CRP高,影像:右肺胸膜下多发大片状密度增高影，部分边界欠清，间质增厚，伴有间隔旁肺气肿，部分纤维索条影形成，结合临床和影像，考虑非典型病原体（军团菌>衣原体），鉴别CTD~ILD,HP
红日东升:
老年男性，咳嗽发热3天、无痰，Tmax39度，白细胞不高，CRP升高，低氧，低钠。右肺下叶片状高密度影，密度不实，隐约网格状，周边伴GGO，符合间质性炎症。考虑非典型病原体，军团菌肺炎可能，鉴别鹦鹉热衣原体肺炎。
放射线:
半年前双肺胸膜下间质性改变，现在高热，呼吸衰竭，原间质性改变的基础上，右下肺大片实变，密度不均，内可见细小支气管影及空泡影，边缘模糊，与胸膜之间有间隙，考虑高热三件套，军团菌＞鹦鹉热。
go and see:
患者老年男性，急性发病， 右下肺大叶性实变影，内见扭曲僵直支气管，边缘模糊，痰不易咳出，乳酸4.9mmol/L，异常升高，感染性疾病肯定没问题，肺克＞军团菌＞🦜。
浮生:
老年男性，急性起病，有受凉病史，高热，气急，血常规WBC不高，中性比偏高，CRP高，CT：右下肺大片实变影，周围可见到磨玻璃影，首先考虑感染性疾病：高热三件套，衣原体感染可能性大。鉴别：结核和粘液腺
若晗:
男性患者，右下肺实性病灶，受凉后发作，实验室检查，Na，CI低，考虑军团大于鹦鹉
晕晕菜:
患者老年男性，以咳嗽 发热3天就诊，肺部查体肺部可闻及湿性啰音，辅助检查：血气提示1型呼吸衰竭 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，生化提示低钠低氯血症、肾功能异常、胆红素异常，血常规提示中性分类百分比增高，CRP明显增高。胸CT提示右肺下叶大片实变影，内可见支气管通气像，考虑感染性病变：军团菌感染？
joyzhy:
老年男性既往肺部少许间质性改变，此次急性发热咳嗽，右下肺新发大片实变，其内散在蜂窝样改变（残余气肿），胸膜下黑线，提示气道肺泡来源，首选考虑感染性病变，实验室检查提示肝肾功能受损，低钠，高热，病原菌考虑军团菌>鹦鹉热>腺病毒。
宇宙:
老年男性，既往间质性肺病，现发热、干咳，吹空调史，白细胞不高，C反应蛋白、肌酐及血糖高，钠、氯减低，淋巴细胞低，CT右肺下叶大片实变及磨玻璃影，边缘模糊，其内见网格影，考虑军团菌＞鹦鹉热
王江涛:
老年男性，既往轻度间质性病变，受凉后突发高热，无痰，白细胞正常，淋巴细胞减低，低钠，低镁，肾损害，右肺下叶团片影，内见细网格和小蜂窝，无胸水，考虑感染，指向军团菌，有资料提示园艺工作人员、吹空调等为致病高危因素，约1/3患者会出现胸痛、咯血、胸水，本例未出现
徐飞:
老年男性，高热，炎性指标高，右肺下叶实变，吹空调，考虑非典，军团可能。
不吝慷慨:
病史像鹦鹉，CT表现也像鹦鹉，血象像鹦鹉，电解质检查像军团菌，这俩鉴别，查尿军团菌抗原
吴婧wj:
病史，症状，实验室（肝功能，肾功能损伤，血象白细胞不高），影像符合大叶性肺炎，支持非典型，
Dr赖:
常规考虑非典三兄弟，但因为是丁老师出品，烟雾弹又多，综合临病史，检查，还有场外因素，考虑肺链＞肺克＞非典三兄弟。
肺泡性肺炎
cap，大叶性肺炎，肺链肺克，首选肺链
丁啸:
是大叶性肺炎吗？
赖老师说的肺泡性也对，肺泡填充，那么，非典容易大叶，肺泡吗？
南边:
3天，急性期，39℃
临床如何？哪位老师分析一下临床？
那个人:
临床蛮符合感染的，急性起病，高热，加肺部感染
南边:
高热，急性病史，空调
血糖高了，是不是应急性的？
确实，还有肺气肿背景
大叶性病变，边缘膨隆为主，部分边界收缩，较清晰，偏平直，就是病灶进展阶段，但有轻微修复
支气管
看起来似乎胸膜下有间隙，但是这个人有基础病
大叶性肺炎，我们以前定的：肺链、鹦鹉热、军团，后来发现肺克早期也可以不坏死
还是以网状结构为主，间质占主导，鹦鹉热放前面
如果复查出现空洞，基本就不考虑鹦鹉热
调高窗宽，网格占主导，肺泡腔密度偏低，周围呈相对高密度的网格，提示是间质为主的病变，我个人分析是这样，大家看一下吧
结果:肺炎链球菌
回顾：
影像表现大叶性肺炎，临床急性起病、高热，白细胞不高，低钠，吹空调及公园接触鸟禽可能，很容易让人联想到非典型肺炎（军团菌以及鹦鹉热衣原体），本例读片绝大部分老师也是首先考虑这两者。但是结果令人意外，而回顾分析又有符合常规的地方。
首先，成年人大叶性肺炎在临床上发病率最高的就是肺炎链球菌，虽然本例白细胞不高，但是肺部感染的临床表现和实验室检查偶尔也会有不典型的时候，并不能以血象正常就完全排除肺链等细菌性肺炎。
另外，本例的大叶性肺炎发生在间质性肺病的基础上，正常肺结构已被破坏，因此容易出现网格影，形成“间质受累”的假象，大叶性实变伴间质受累的磨玻璃及网格，则通常更指向非典型肺炎的高热三件套，如军团菌、鹦鹉热、腺病毒。因此在肺气肿或其他间质肺的结构性肺病基础之上，肺部感染的影像表现与平常所见的典型表现还是存在区别，看到网格影或磨玻璃改变，判断是否间质受累，则需要更加谨慎。
病例小结
影像与临床：
1.老年男性，咳嗽发热3天入院，自述发病前受凉。
体温39°。未提供血压、脉搏等体征。CRP增高，白细胞不高，中性偏高。血钠偏低。
肾功能轻度受损。以及其他电解质紊乱等。
2.此前存在轻度肺间质改变，轻度肺气肿。
3.右肺下叶大范围实性密度影，依肺叶分布，不够均匀密实，小叶间隔增厚，边界不清。可见充气支气管征，未见空洞及钙化。
综合分析：
1.受凉发病，临床表现及实验室CRP增高，大叶实变等符合大叶性肺炎。
2.如此大范围病灶未出现液化坏死，即便间质受累较为明显，临床实践中一般会将细菌感染如肺炎链球菌感染放在首要位置考虑和处置，因为这些最常见。
3.影像上实变区密度不均，支气管扭曲等，应当排除基础病变的叠加的可能。
4.如患者病情迅速恶化，出现多器官衰竭（呼衰、肾衰），影像片影多发，复查迅速进展等等，的确应想到军团菌感染等非典典型肺炎可能性，但本例患者一般情况较好，似乎尚未出现这些趋势。
编辑：圆圆小思 杨 丽
审核：於雄 徐 晓