淼叔讲《外经微言》 肝木篇

少师曰：肝属木，木非水不养，故肾为肝之母也。肾衰则木不旺矣。是肝木之虚，皆肾水之涸也。然而肝木之虚不全责肾水之衰者何故？岐伯曰：此肝木自郁也。木喜疏泄，遇风寒之邪，拂抑之事，肝辄气郁不舒。肝郁必下克脾胃，制土有力，则木气自伤，势必求济肾水，水生木而郁气未解，反助克土之横。土怒水助，转来克水。肝不受肾之益，肾且得土之损，未有不受病者也。肾既病矣，自难滋肝木之枯。肝无水养，其郁更甚，郁甚而克土愈力。脾胃受伤，气难转输，必求救于心火，心火因肝木之郁，全不顾心，心失化源，何能生脾胃之土乎？于是怜土子之受伤，不敢咎肝母之过逆，反嗔肺金不制肝木，乃出其火而克肺，肺无土气之生，复有心火之克，则肺金难以自存，听肝木之逆，无能相制矣。少师曰：木无金制，宜木气之舒矣，何以仍郁也？岐伯曰：木性曲直，必得金制有成。今金弱木强，则肝寡于畏，任郁之性以自肆，土无可克，水无可养，火无可助，于是木空受焚矣。此木无金制而愈郁也。所以治肝必解郁为先，郁解而肝气自平，何至克土。土无木克，则脾胃之气自易升腾，自必忘克肾水，转生肺金矣。肺金得脾胃二土之气，则金气自旺，令行清肃。肾水无匮乏之忧，且金强制木，木无过旺，肝气平矣。少师曰：肝气不平，可以直折之乎？岐伯曰：肝气最恶者郁也，其次则恶不平，不平之极，即郁之极也。故平肝尤尚解郁。少师曰：其故。。。何也？岐伯曰：肝气不平，肝中之火过旺也。肝火过旺，由肝木之塞也。外闭内焚，非烁土之气，即耗心之血矣。夫火旺宜为心之所喜，然温火生心，烈火逼心。所以火盛之极，可暂用寒凉以泻肝火；郁之极，宜兼用舒泄以平肝也。少师曰：善。

（陈士铎曰：木不郁则不损，肝木之郁，即逆之之谓也。人能解郁，则木得其平矣。何郁之有。）

五藏整合起来看其实就是太极、阴阳。太极过于深奥，不好讲、不好用。但阴阳就可以指导运用了。无论哪一藏，它的核心功能不外乎阴和阳，在阴阳之外再衍生出它的分支功能。比如说肝，肝主目、肝主筋（头发、指甲、血管），这些分支功能归纳到底就是肝阴和肝阳。肝阳就是肝的升发和疏泄力。做一个比喻升发就是从下往上，垂直的力；疏泄就是横向的力。或者把二者比喻为对流层和平流层。只要把握了肝阴和肝阳，整个肝木篇一目了然。肝阴就是肝藏血，和肝节制升发、节制疏泄的节制力。所谓将军之官，兵力发出去，还得能控制得住，才能称之为将军。

原文说，肝属木，木需要水养，肾是肝之母。如果肾衰了，木就会出毛病。比如肾阴衰——肾水不足，就会造成肝阴不足。肝阴不足会显得肝阳偏盛，疏泄力过剩。疏泄力过剩就是风邪。因为肾阴亏造成的肝阴亏，而造成的肝风过旺属于内生风邪，这个风邪当然比太阳病中风的风邪严重多了。阴有水生木，阳也有水生木。肾阳得生肝阳，肝的生发力和疏泄力需要肾阳的支持。所以远公说：“是肝木之虚，皆肾水之涸也。”说的是肾水、肾阴，说到阴你就能想到阳，一定要把这样的思维习惯建立起来。《伤寒论》条文有一个干姜附子汤证，晚上睡不着，白天睡。其实就是肾阳升发肝阳这个功能混乱了。该升发了，白天该正常的日常活动了，他却犯困；该收藏了，他却睡不着了。四逆汤证同理，附子、干姜本来就是行阳的药力，加上大量的甘草，目的是让他行阳速度变慢了，缓慢的行阳。所以四逆汤本身也是有升阳、行阳之力的。把甘草量减少，这种行阳力自然加强。把甘草完全去掉，就是干姜附子汤。

紧接着，少师说：肝的虚证有的时候不是肾虚造成的，是肝自己的问题。木气主疏泄，会出现各种外邪或内生的疾病。例如，小柴胡汤证、四逆散证、柴胡桂枝汤证。远公说：“遇风寒之邪，拂抑之事，肝辄气郁不舒。”此处说，遇到风寒能造成木气不舒展、疏泄力失常。说到寒，自然能想到湿、热等其他的问题。想到这些邪能造成，就能想到正气不足也能造成。比如，爱生气，就会因人而异的或伤肝阴、或伤肝阳、或者化热、或者化寒、化湿······就是远公说的：“此肝木自郁也”。肝木本来是喜疏泄的，郁住了，必然发病。肝木自发病或者去传变。

紧接着，远公又说了肝郁传脾胃的情况。如果是热郁，肝火传脾胃，脾胃就会求助于肾水。肾水足够，循环一打开，病就得解。如果肾水也亏，就得用地黄剂了，这时就是四物汤的证治。根据具体情况四物汤可以加减运用，比如风热之气相刑，可以加上乌梅。当然，加乌梅偏向于针对风邪，乌梅可以发挥肝的制约力，来制约升发过度。如果是热为主的风热，乌梅就不好用了，可以用青蒿、龙胆草。能入肝胆、清肝胆热的药非常多。病性辨对了，就会或多或少有效。比如，明明是脾胃有郁热，却用了清肝郁热的药，也会有效。只是因为病位辨错了，效率会降低，但降低也是有效。但是病性辨错了，就一定无效，甚至反为药所伤。

远公接着说，肝火传中土，继而传肾。这是一个克传的规律——木克土，土又克水。最后肝热造成脾胃热和肾热。这种情况，光滋阴就不行了，就得清肾热。清肾热的药有很多，刚开始学，可以记住这两个——滑石、玄参。因为每一个框架都有其对应的治法分支，所以刚开始建立自己的理论框架的时候，治法有个大概就行，然后慢慢去丰富它，学会更灵活的运用，学更多的成方。

紧接着又提到了，肝、脾、肾热。肝无水养，肝木就枯燥，这个火就有可能传心。或者理解为克传，肾热传心，心本来就是热的，肾上的邪火又传到心，心就过热了。最终造成心热、肾热、肝热、脾热。这种情况有一个对应的方子——连梅汤。

连梅汤——黄连二钱 乌梅、麦门冬、生地各三钱 阿胶二钱

如果热盛，还可以加上玄参。如果肾热偏盛，可以加上滑石。如果肝、心热明显，肾热只是被传上了，原方就可以。这是热邪，如果是寒邪，就是经方的强项，肯定是用四逆辈、吴茱萸汤之类的方药。吴茱萸，味苦入心，还入肝、胃，就是入肾稍差。视具体情况，在左路——北→东→南，因为热量不够，把热量升起来。如果是湿邪、湿与热结、湿与寒结，就随证治之。把握出这些最基本的病理元素，临床无外乎就是它们的组合。用这种思路可以把所有方剂进行理论上的剖析、拆解、组合。

这当然指的是热邪刚传，如果传久了，就得治脾胃生化之源着手。刚开始生病，脾胃还未受太大的影响，就可以直接清热，或强行滋肾阴，脾胃能运转的开。久病就不行。

远公还提到了，心和脾胃之间的关系。火生土，心作为四维的一部分，与中土密不可分。治脾胃要通过四维，把四维升降收藏、寒热升降调好，脾胃才能恢复起来。这样理解，咱们可以把心肝脾肺肾任何一藏作为核心，其他的藏腑来支持、修复它。谁都可以成为中心，谁都可以成为辅助，不分主次。喻如一个圆，无始无终。一气周流学说和圆运动学说都是这种从圆的角度来探讨的。

紧接着远公继续给咱们画这个圆，这时候该画肺了。心火旺，则克肺金。本来肺金是来帮助抑制肝木过度升发的，因为肺主降，降能制约升。肺金还得生肾水。现在肺金被火克，没法正常的生肾水了，或者生的肾水里含着一股热。这里又跟肺金篇联系起来了，形成了一个没头没尾的圈。肝的核心功能是肝阴肝阳，肺的核心功能也是肺阴肺阳。肝阴是肝藏血和肝制约升发的力量；肝阳就是疏泄力和升发力。肺阳就是往全身宣散、宣布的力量；肺阴就是津液。随着肺的宣布力（肺阳）把津液（肺阴）带到全身。各藏的核心就是一阴一阳，从一阴一阳的角度思考，看似复杂的藏腑学说也变得条理分明了。肺受伤之后，过热了就清热，比如用麻杏石甘汤、越婢汤，或用一些时方。津液不够就润津液，病浅的、三阳病用点大枣、甘草就够了。如果病位深，太阴层面的就得用到百合、麦冬等这些药。到少阴了，就用到地黄、黄精来滋阴了。黄精既能入脾也能入肾。山药既能入肺、脾、肾，只是山药更倾向于养脾阴、肺阴。山药养肾阴，效果不太好，得慢慢养，而且必须带着皮。如果没皮，山药就没有入肾的功能了。这就是肺金和肝木之间的关系。肝主疏泄、调达、升发，身上的气、血、津液都得升发，所以得分着论。比如论气的时候，肺是宣布气机的，肝是升发气机的，所以当气郁的时候，就极易肝肺同病。可以理解成肝传肺或肺传肝。如果是血的问题，无论是血热还是血瘀。肝藏血，心主血，心还往全身宣布血，就像肺往全身宣布津液。血出问题就极易心肝同病。肝上有火时，心又主火，所以肝、心极易同热，称之为木火相刑。如果这股木火之气又伤了肺，则称之为木火刑金。在经方体系，治木火刑金最简单的底方就是小柴胡汤加石膏，所以这个方子成了胡老治肺炎的常用方。后世有人又给这个方子加上桔梗、薏米、浙贝、金荞麦等这种能化痰热的药。因为无论是寒邪、热邪，还是什么邪进了肺，影响了肺的津液运行之后，都容易化痰，所以加上化痰的药。还可以加上些宣肺的药。中医就这么治肺炎，肺炎在咱们中医看来，不是一个特别严重的毛病，几乎是都能治好。除非是此人本来就有一个深层次的大病，又赶上肺炎，那就要了命了。如果是新得的肺炎，身体有没有其他太重的病，是百分之百能治好的，而且不会留后遗症。

后面远公又表达了一些，在今人看来比较奇怪的话——“土无木克，则脾胃之气自易升腾，自必忘克肾水，转生肺金矣。”意思是，脾胃的运化需要木气的疏泄力，如果木气的疏泄力出故障了或者脾少了这股疏泄力之后，脾就出异常了。原文的例子是——脾胃之气自易升腾，这种失衡的中土，或伤肺、或伤肾。你治的时候就看哪股气失衡了，是偏热还是偏寒。如果是虚症，就看是偏阴虚还是偏阳虚。区分到这里，你就能治了。又捎带提了一下，中土跟肺金的关系，土要有股合和之气去升肺，使肺气也和合。如果脾是一股偏颇之气升肺，肺的气则会失衡。失衡了，你就仍然去看偏于阴，还是偏于阳。总之，金木水火土，阴阳要和合，才能整体和合。虽然局部可能有点偏，比如局部的肾肯定是阴大于阳，局部的心肯定是阳大于阴，因为心脏本身就是热的，肾本身是偏凉的，肺本身是偏润的，肝本身是偏柔的。所以局部看各藏腑各有其偏，但是总体又构成一个整体平衡。话虽如此，但治则不外阴阳，心肝脾肺肾各自的阴阳。

“肝气最恶者郁也，其次则恶不平，不平之极，即郁之极也。”这句话还是说肝气怕郁。还提到了“肝火过旺，由肝木之塞也。”这里是火热化成的郁。临床中表现为郁是热造成的，也有可能热是郁化出来的。区别于到底是热化郁，还是郁化火。临床中如果实在分辨不出来，其实不影响治疗，同时散热、清热、解郁就行了。如果郁是主要病机，你会发现治完后，热退了，还有点郁残留；如果热是主要病机，相反，郁减轻了，热还在。你再清理余邪。

“所以火盛之极，可暂用寒凉以泻肝火”此处“暂用”说明这种寒凉药久用伤脾。大寒之药，或者大行、大泄、大开、大阖的药都不能久用。其实什么药都不能久用，寒凉药久用就伤脾阳，热药久用伤阴，疏泄药久用也伤阴，补固、收敛的药久用则瘀滞。药就是治偏的，尤其是当前的这个偏。复杂的病一定是抓住当前的偏，一步步调理。主要矛盾减轻了，次要矛盾晋升为主要矛盾，再清它。一层层把矛盾解决掉，这病就一层一层愈加简单了，简单到最后病就痊愈了。但是对于三四十岁以后的人，会形成一个恒定的体质薄弱环节，这个薄弱环节靠药治不好。那属于养生、修炼的范围了。天生万物必有其残缺，没办法。

最后远公说“木不郁则不损，肝木之郁，即逆之之谓也。人能解郁，则木得其平矣。何郁之有。”意思是，治肝病最重要的是治郁，这也是咱们临床中的核心经验。但凡郁证必调肝，哪怕病的本位不在肝。比如本位郁在脾、心上，也要稍微辅佐一点解肝郁的药。因为肝就是主管疏泄调达的，堵住了就会各种郁。即便开始的原因不是肝自身，别的地方郁了，但是这个功能是归肝管的，一定是因为肝的功能先不足了，别的地方才会郁。否则，如果肝的疏泄能力很强，别的地方郁了，比如脾郁，肝就会发动起来把郁解掉。现在解不掉了，就是肝的疏泄力不足。所以，不管是哪的郁，多少都得治肝。更何况明确的肝本身郁，更得治郁了。这就是肝之证，以郁为核心。就像心之证以热为核心，或血为核心；肺的病以宣布失常为核心，可能是气的宣布，可能是津液的宣布；脾病是以运化失常为核心；肾病是以藏失常为核心。所以从核心功能来说，不断恢复某一功能，就是在增强这一藏腑的功能。比如，增强疏泄力、升发力，就一定会增强肝的功能，哪怕不是直接按着肝治的。所以各藏腑之间的功能是相互联系的，绝不是孤立的。

淼叔小讲《外经微言》胆木篇

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感谢整体观中医问答群的赵峰同学审核校正。