陈刚大夫讲糖：如何评估和获得完美的餐后血糖？
糖尿病友评估血糖控制的状态，糖化血红蛋白是金标准。
当餐前血糖已经良好而糖化血红蛋白仍然不达标，就要重点关注餐后血糖，这是顺序，也是糖尿病领域的“共识”。
越来越多的循证医学证据也越来越支持餐后血糖达标的临床获益。
随着糖苷酶抑制、DPP4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂以及速效胰岛素类似物等一批新药（对餐后血糖的控制更为有利，严重低血糖事件发生率极低）的问世，人们因此有了更多可以选择的抗糖利器而对血糖的控制能力明显增强，同时也可以更好的规避低血糖这一控糖过程中的拦路虎。
在不发生低血糖的基础上，尽量使餐后血糖达标，从而让糖化血红蛋白控制的更好，已经成为很多年轻糖友的追求。
那么，如何评估餐后血糖呢？
在人们的印象中，餐后血糖就约等于餐后2h血糖。虽然也有很多糖友在测餐后1h、3h，4h，甚至再使用实时动态血糖监测来评估。今天就只拿餐后2h血糖说事。
餐后2h血糖的监测数值是个绝对值。还有一个相对值，就是与餐前血糖值的比较落差，这个相对值在餐前血糖不达标的时候也可以采用。
因此，餐后2h血糖和餐前血糖的比较，一般会分两种状态：
1、 餐后2h血糖的绝对值要高于餐前血糖1～3mmol/L。
当餐前血糖达标，餐后2h血糖比餐前高1～3mmol/L，说明控制不错，糖化血红蛋白应该也会很好；
当餐后高于餐前血糖3～5mmol/L以上,就要重点分析影响餐后血糖的因素；
当餐后2h血糖低于餐前血糖，如果在使用低血糖高风险的降糖药物，尤其是胰岛素或长效磺脲类促泌剂，就要高度重视低血糖的预防。
2、 当餐前血糖也很高的时候，可以用相对值来分析餐前血糖和餐后2h血糖的落差。
当餐后2h血糖高于餐前血糖的50%以上，要重点管理患者的生活，尤其是饮食问题；
当餐后2h血糖低于餐前血糖的30～50%，说明患者的饮食管理是基本合格的，治疗重点是先把餐前血糖控制达标。
当您知道了自己的控糖目标（HbA1c），对自己的餐后血糖又比较重视，您一定要记住一句话：
控制和追求餐后2h血糖良好，千万不能以（下）餐前低血糖作为代价！
如何获得完美的餐后血糖呢？
第一、餐前血糖达标是前提：
餐前血糖的高低，能更大程度的反应胰岛功能状态和“粗线条”评估糖尿病用药的合理性。没有低血糖而餐前血糖很高，常常提示患者的胰岛功能很差，或降糖策略还需要“粗调”（药物品种和剂量的问题）。餐前血糖高了，餐后血糖“水涨船高”就很容易。所以，想让餐后血糖良好，首先就要把餐前血糖调整好，既不能高，也不能低。
第二、饮食问题：
饮食、运动等对餐后血糖的调整，属于“微调”环节，是需要糖友在生活中慢慢总结和提高的。就饮食方面，有以下“微调”的建议：
1、首先分析是否超量，尤其是碳水化合物类食物。如果超量，就要减下来。很多人对自己餐后高血糖的直接处理办法就是“少吃”，更有甚者是“不吃主食”，这是非常错误的！糖尿病饮食是合理膳食，是根据身高、体重以及身体运动消耗而计算下来的，是国际公认的“合理饮食”。它有总能量要求，还有三大产热物质的分配比例，更有膳食纤维、微量元素等保障。害怕血糖高而不敢吃，类似于“因噎废食”。少吃，虽然可以改善餐后血糖，但会导致营养不良，体重下降，引发乏力、失眠、头晕、脱发、四肢麻木，女性月经紊乱等异常。所以，到底应该吃多少？何为“超量”？每位糖友都应该系统学习一下。要把该吃的吃上，但别多吃，也更不能少吃。大家可以参考2019年第7期《糖尿病之友》之文章：“抗糖过程中不可忽视的两个三角”。
三角
陈刚大夫，公众号：中崋糖友学会糖尿病友抗糖过程中不可忽视两个“三角”！
2、主食分餐制是解决餐后高血糖的好方法。记住：是主食类食物分餐。有糖友有午餐后午休的习惯，要想获得午餐后血糖良好，可以考虑午餐主食减半，等到下午3～4点，再吃分下的那部分主食类，可以用水果、点心等量替代；
3、对于糖尿病发病5年之内的肥胖患者，胰岛功能常常表现为早期项分泌消失，晚期项分泌峰值后移，但峰值不低甚至更高。可以采用“餐前促泌”的方法，即正餐前30分钟，少量摄入碳水化合物，如水果100～150g，让它所引起胰岛素分泌的晚期项，正好落在后面正餐的早期，起到胰岛素早期项的作用，从而使得正餐餐后血糖获益；
4、混合餐。即主食类食物要和一定量的蔬菜、蛋白质食物相混合，由于膳食纤维和蛋白质的作用，这样做会改变（整餐）食物的血糖指数。北方很多农民，有喝粥的习惯，可怕的是他们的习惯：喝粥只能就咸菜，把咸菜拨到粥碗边上，端起来“呼噜呼噜”，直到喝完，也就几分钟的事。
5、细嚼慢咽，延长进餐时间。很多糖友都有吃法速度过快的“坏毛病”。我会推荐他们把牛奶倒在碗里，用小碗盛饭，多吃些需要咀嚼的拌菜类，等等，其目的都是希望把吃饭速度慢下来。5分钟吃完和25分钟吃完，餐后血糖肯定不同。有人说，糖友不能喝粥，没有错！但就粥而言，它的血糖指数比较高，但是，如果慢点喝，放凉喝，用25分钟喝完，结果肯定不一样。很多老糖，牙齿松动、脱落，陆菊明教授就一直鼓励糖友要尽早干预牙齿问题。要能做到“细嚼慢咽”，得有口好牙。
6、调整进餐顺序：先菜后饭，先汤后饭，先肉后饭。总之，就是要在进食主食类食物之前，要先吃一些食物，提前改变胃肠环境，可能会促进肠促胰素等激素的分泌，降低餐后血糖。
有很多患者到饭店吃饭喝酒，回来测餐后血糖会较日常偏低一些，有人纠结于是否饮酒降糖？但这个进餐顺序、食物混合、细嚼慢咽等诸多因素都是存在的。
7、低盐、低温食物，对餐后血糖也会有益。
第三、运动问题：
餐后45分钟左右，开始适当的运动，对降低餐后2h血糖肯定是是有益处的。要报道，餐后运动20分钟，很多糖友的餐后血糖会降低1～3mmol/L。
第四、药物因素：
可以用于降低餐后血糖的药物主要有格列奈类、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂以及速效胰岛素类似物。
糖苷酶抑制剂可以作为餐前血糖良好而餐后血糖较高时的首选药物之一，即使是1型糖尿病也可以。主要是这一类药物单独使用时出现低血糖的风险极低。但是切记：如果合并胰岛素或磺脲类促泌剂使用糖苷酶抑制剂（拜唐苹、卡博平、伏格列波糖等），一旦出现低血糖，纠正时首选的救治食品是葡萄糖而不是高淀粉食物。
对于病程较短的肥胖糖友， DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、糖苷酶抑制剂，联合二甲双胍使用，是兼顾餐前餐后、兼顾体重管理、低血糖风险又很小的治疗策略。
对于胰岛功能很差的2型糖尿病或1型糖尿病，速效胰岛素类似物可以作为优秀的餐时胰岛素被选用。
接近尾声，再次强调：
1、追求餐后好血糖，不能以餐前低血糖为代价；
2、解决餐后血糖，尽量“微调”饮食、运动管理。
3、为了更高的生活质量和更好的血糖结果，适当增加或调整些药物，也是必要的。
（中国抚宁.象山景区）