中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布！（收藏）

在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。鉴于DAPT在冠心病治疗中的重要价值，中华医学会心血管病学分会组织制定了中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》。

一、推荐4种抗血小板药物

1.阿司匹林：

不可逆地抑制COX‑1，从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集。

2.吲哚布芬：

可逆性地抑制COX‑1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

3.氯吡格雷：

前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢活化后，与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。

4.替格瑞洛：

是一种能够与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。

常用药物	用法用量
阿司匹林	负荷剂量：150~300mg；维持剂量：75~100mg/d
吲哚布芬	维持剂量：100~200mg，2次/d
氯吡格雷	负荷剂量：300~600mg；维持剂量：75mg/d
替格瑞洛	负荷剂量：180mg；维持剂量：90mg/d，2次/d

二、慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗

ACS为急性冠状动脉综合征；CCS为慢性冠状动脉综合征。稳定型心绞痛、ACS后稳定1年以上都属CCS。

1.CCS患者的抗血小板治疗建议

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
建议所有CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg	Ⅰ	A
若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂	Ⅰ	B
对于高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防	Ⅱa	A
对于至少具有一项中度缺血风险且无高出血风险的患者，可考虑阿司匹林联合第二种抗栓药进行长期二级预防	Ⅱb	A

2.接受PCI的CCS患者的抗血小板用药建议

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
择期支架置入术前需要服用阿司匹林	Ⅰ	A
推荐在冠状动脉支架置入的CCS患者中使用阿司匹林联合氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，维持剂量75mgqd）；对于规律服用氯吡格雷5d以上的CCS患者，择期PCI术前可不服用氯吡格雷负荷量	Ⅰ	A
替格瑞洛可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（如支架内血栓史、左主干支架置入、慢性完全闭塞病变或分叉病变）	Ⅱb	C

3.接受PCI的CCS患者DAPT疗程建议

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
药物洗脱支架（DES）置入后接受6个月DAPT	Ⅰ	B
经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑1~3个月DAPT，其后改为小剂量阿司匹林长期服用	Ⅱa	B
在接受BRS治疗的CCS患者中，应考虑DAPT至少12个月	Ⅱa	C
对于出血风险较高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR定义）的CCS患者，应考虑3个月的DAPT	Ⅱa	B
对于进行3个月DAPT可能会引起安全性问题的CCS患者，可考虑1个月的DAPT	Ⅱb	C
对于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）单药治疗	Ⅱa	A
CCS能耐受DAPT且无出血并发症，如出血风险低而血栓风险高，可考虑DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）>6个月而≤30个月	Ⅱb	A
对于无高出血风险、无心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗	Ⅱa	B

三、ACS患者的DAPT

ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称NSTE‑ACS。

1.非血运重建ACS患者的DAPT建议

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
对于未计划血运重建治疗且无高出血风险的患者，可予P2Y12负荷量预治疗	Ⅱb	C
在接受单纯药物治疗的ACS患者中，建议DAPT至少12个月	Ⅰ
P2Y12受体抑制剂建议使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血风险大于潜在缺血获益	Ⅰ	B
在经药物治疗且处于高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的ACS患者中，应予至少1个月的DAPT	Ⅱa	C
对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛60mgbid的延长DAPT方案，最长可达36个月	Ⅱb	B

2.接受PCI的ACS患者的DAPT

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌证则选氯吡格雷）负荷剂量进行预治疗	Ⅰ	A
对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，可选方案如下	Ⅰ	A
不论计划治疗策略如何（侵入性或保守性），均推荐替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）	Ⅰ	B
当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，可使用氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，维持剂量75mgqd）	Ⅰ	C
对于ACS患者，无论初始治疗策略如何，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid），包括氯吡格雷预处理的患者（在开始使用替格瑞洛时应停用），除非有禁忌证	Ⅰ	B

3.接受PCI的ACS患者术后DAPT疗程建议

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
ACS患者行PCI术后，应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗12个月，除非出血风险过高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）	Ⅰ	A
在高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）的支架置入后ACS患者中，应考虑3~6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗	Ⅱa	B
对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3~6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗	Ⅱa	A
对于PCI后耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，可考虑>12个月的DAPT治疗	Ⅱb	A
存在高缺血风险的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗	Ⅱb	B
对于使用BRS治疗的ACS患者，应考虑使用DAPT至少12个月	Ⅱa	C
对于排除心肌梗死或卒中病史，接受过PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗	Ⅱa	B

4.溶栓治疗的STEMI患者的DAPT建议

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
STEMI静脉溶栓患者，如年龄<75岁，建议在阿司匹林基础上给予氯吡格雷（300mg负荷剂量，维持剂量75mgqd），维持12个月；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷首次剂量75mg，并维持75mgqd治疗12个月	Ⅰ	A
年龄<75岁的STEMI静脉溶栓患者，如缺血风险较高或后续拟行PCI，可考虑在溶栓48h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid）	Ⅱb	B

四、非心脏外科手术期间的DAPT

对于PCI后需要行择期非心脏外科手术的患者，推荐将手术延期至DAPT疗程结束之后，因为有证据表明手术会增加缺血事件风险。

一般需要延期至PCI术后6个月，但根据临床实际情况，也可在多学科团队的支持下在第3~6个月之间进行外科手术。

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
择期外科手术前，应由内外科专家组成的多学科专家小组评估患者的DAPT指征	Ⅱa	C
如出血风险较低，建议围手术期继续服用阿司匹林，外科手术后尽快恢复PCI后的抗血小板治疗	Ⅰ	B
对于替格瑞洛治疗的患者，应考虑至少在术前3d停用；对于氯吡格雷治疗的患者，至少术前5d停用	Ⅱa	B
冠状动脉支架置入术后，无论何种支架类型，如果能在整个围手术期维持阿司匹林治疗，可考虑在支架置入1个月后进行需停用P2Y12抑制剂的择期外科手术	Ⅱa	B
对于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血风险患者，择期外科手术可推迟至最多6个月以后	Ⅱb	C

五、接受OAC治疗的非瓣膜心房颤动（房颤）患者的DAPT应用

因非瓣膜房颤等需应用维生素K拮抗剂（华法林）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的患者，接受PCI后仍需要进一步接受DAPT；然而，与OAC单独治疗相比，DAPT联合OAC抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了2~3倍。

抗血小板用药建议	推荐 级别	证据 水平
与OAC合用时，P2Y12受体抑制剂选择氯吡格雷是合理的	Ⅰ	A
建议接受冠状动脉支架置入的患者在围手术期给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂治疗	Ⅰ	A
对于卒中风险高（CHA2DS2‑VASc评分男性≥1分，女性≥2分）的房颤患者，在冠状动脉支架置入术后应考虑为期1周（或住院期内）的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联治疗（不考虑所用支架类型），其后更改为（N）OAC加上单一抗血小板药物治疗（最好为氯吡格雷）	Ⅰ	A
支架血栓高风险患者，可考虑采用NOAC+替格瑞洛双联治疗替代阿司匹林+氯吡格雷+（N）OAC三联治疗	Ⅱa	C
因ACS或其他解剖/手术特征而处于高缺血风险（大于出血风险）的患者，应考虑阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联抗栓治疗超过1周并达1个月	Ⅱa	C
在经（N）OAC治疗的患者中，应在12个月时考虑终止抗血小板治疗［160］，长期应用（N）OAC单药治疗	Ⅰ	B

摘自：

中华医学会心血管病学分会等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2021，49（5）：432-454.