【名医话临床】焦树德：中医诊治疑难病医案1则

中医诊治疑难病医案1则

中医治疗疑难病，有着悠久的历史，并有不少文献传世，尤其在各医家的医案中，蕴藏着许多治疗疑难病的宝贵经验，我们应该很好地继承发扬，并积极开展中医诊治疑难病的工作，以利中医工作的发展。

李某某，女，39岁，本院职工。初诊日期：1988年6月4日。患者于1988年5月30日，因过度劳累，又受了凉，即感到进食时吞咽困难，咽部有阻力，伴有说话声音改变，鼻音重、无喉声，饮水时呛咳，自感咽中有物不能咽下，也不能咯出，恶心，右面颊部发紧，无疼痛及发热。经喉科检查：下咽喉会厌可运动，右侧梨状窝变浅，少许唾液潴留，右侧披裂固定，右声带固定于正中位，声带光滑，左侧声带运动好，左梨状窝正常。诊为突发声带麻痹（右），迷走神经运动障碍。又到神经内科检查，也诊为声带麻痹。次日，不能吞咽，只能慢吃些奶粉之类，饮水则从鼻孔流出，且有呛咳。到耳科检查见：右声带麻痹，软腭右侧下垂，上提功能差，右侧咽反射迟钝。诊断为“球麻痹（右）”。以后又经X线钡餐检查，X线诊断：咽部功能障碍。神经内科也诊断球麻痹，并做了核磁共振及X线拍片等检查，未查出器质性病变。虽经西医、针灸治疗近1周，病情不见好转，即于1988年6月4日来中医内科诊治。

笔者望其神情恐慌，舌苔薄白。闻其说声浊不清，主诉同前述，吞咽更困难，饮水从鼻出。诊其脉象略滑。四诊合参，诊为风寒束闭，肺胃气逆之证。治以宣肺开窍，和胃降逆之法。处方：麻杏二三汤合旋覆花代赭石汤加减：生麻黄10g，杏仁10g，桔梗6g，旋覆花10g（布包），生赭石30g（先下），半夏10g，苏叶6g（后下），炒苏子10g，苏梗10g，菖蒲10g，远志10g，蝉衣15g，天竺黄10g，生甘草5g，胖大海5g，炒黄芩10g，山豆根5g。3剂。

二诊（6月7日）：说话较前略清，咽干，吞咽仍困难，饮水发呛，不咳。舌苔薄白，脉象滑细略沉。仍守前方随证出入。麻黄10g，桔梗6g，荆芥10g，薄荷5g（后下），旋覆花10g（布包），半夏10g，生赭石30g（先煎），苏子梗各10g，茯苓18g，连翘15g，羌活9g，全蝎9g，白僵蚕10g，刀豆子10g，石莲子10g，生地15g。4剂。

三诊（6月11日）：吞咽较前好转，已能小口喝水，大口喝水仍呛，自觉心慌、腿软、出汗。舌苔薄白，脉沉略细。上方去薄荷，加珍珠母30g（先煎），川断15g。7剂。

四诊（6月28日）：已能进食，吞咽已渐恢复，喝水也不发呛，但进块状食物时仍敏感，稍有咽干。已无心慌、腿软、出汗。口唇及舌前部发紧。脉沉细略滑，舌苔薄白。上方加白芷10g，木通6g。7剂。

1988年6月30日，耳科检查：发声及吞咽均已好转。右声带已恢复活动，咽反射亦已恢复。

五诊（7月5日）：吞咽无异常，饮、食均正常。只自觉咽部似有痰欲咳出。舌苔薄白，左脉沉细，右脉沉滑略细。上方去木通、刀豆子，加厚朴10g、香附10g。7剂。

附：在服中药的过程中仍继续针灸了几次，但在服中药前针灸与西药同用治疗1周，未见疗效，自服中药后，共四诊即基本治愈，可以说中药的疗效是肯定的。

六诊（8月16日）：已停止治疗1个月，吞咽正常，近来阴天觉咽部发紧不适，饮水不呛。饮食正常。近来尿黄，偶有淋沥之感。舌苔薄白，脉沉细，右尺弱。上方生地改生熟地各15g，加桂枝9g。7剂。

1988年12月6日追访：吃完中药后，一直上班工作，饮食正常。6月底已结婚。吞咽功能正常，未感到有异常。惟在下雨阴天时，偶有感到咽部不适，但无功能障碍，身体健康。1989年2月追访，身体健康。

理论分析：《灵枢●经脉》篇说：胃脉“循喉咙入缺盆”；肺脉“从肺系横出腋下”（李念莪注：肺系，喉咙也）。故临床上称咽喉为肺胃之门户。《素问●血气形志篇》说：“形苦志苦，病生于咽嗌，治之以甘药。”甘药者，调理脾胃之意。本患者因操劳过度有伤脾胃，胃气滞而不行。又因受了凉，肺气束闭而肺胃气逆。胃气上逆故食不能咽下，肺失宣肃而气上逆故饮水从鼻出、呛咳，并见声音重浊。痰阻咽喉之间不能咯出亦不能咽下，脉见滑象，是肺胃之气逆乱而升降失职，故痰浊不除。胃脉行于面颊，因受凉而络脉束闭故见右面颊部发紧发皱。根据宣肺开窍、和胃降逆的治法，选用麻杏二三汤加桔梗以宣肺、化痰、降气，旋覆代赭石汤镇降和胃。并加苏叶助麻黄而宣肺，助苏梗而和胃。菖蒲、远志，开九窍，蝉衣宣肺出声音。黄芩清肺胃之热，天竺黄清心胸热痰。山豆根、胖大海清润咽喉。二诊时更加刀豆子、石莲子降胃气、开口噤；羌活、全蝎祛风止痉为“转舌散”，并配白僵蚕加强祛风、化痰、散结，以疏利舌本。咽干比较明显，又加生地益肾生津而润肺。后来又曾用白芷入阳明经芳香开窍，木通引湿热下行，以利吞咽。基本痊愈后，则去掉刀豆子、木通等苦降之品，而加理气疏肝之品以收全功。

文章摘自：

图书名称：跟名师血临床系列丛书 焦树德 第2版

图书作者：焦树德编著