下肢放射痛 ≠ 腰椎间盘突出症
首先，应认识一下，影像学的腰椎间盘突出，不等于临床上的腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘突出后刺激和压迫邻近的脊神经根或马尾神经，并产生一些列相对应的临床症状和体征。其典型的临床症状就是受损脊神经支配区的放射痛（radiating pain），但也有少数患者单侧突出压迫脊神经却出现对侧或双侧的下肢放射痛（单击蓝字 单侧腰突可引起对侧症状？）。典型的查体体征是直腿抬高及加强试验，且95%的腰突发生在L4-5和L5-S1椎间盘。
但是不是所有出现下肢放射痛的患者都是腰椎间盘突出症呢，答案（肯定不是），让我们再回顾下脊神经和下肢神经支配的解剖。
图示：脊神经经各自椎间孔穿出
图示：脊神经的入口根（1）、走行根（2）和出口根（3）
图示：L4-S3脊神经组成骶丛
图示：骶丛再反复交叉组成坐骨神经，然后再分为胫神经和腓总神经
上次推送的（Bertolotti 综合征）我们了解到，症状性腰骶移行椎（Symptomatic LSTV），又称为Bertolotti综合征，可引起典型的L5神经根受压的表现，即L5神经根支配区的放射痛。
L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5脊神经根病（L5 spinal nerve radiculopathy），从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛，也有学者称之为远端综合征（Far-out syndrome）。最早由Wiltse等于1984年提出，虽然罕见，但一旦出现，如果认识不够，非常容易出现误诊误治及医疗纠纷，所以，对于一些临床表现和体征与影像学不符的时候，应该排除这类问题，目前Far-out syndrome相关文献报道已有19篇。
Far-out syndrome如何明确诊断呢？
第一种：神经根管造影
图示：确诊为 LSTV IIb型（具体分型详见你注意过腰5椎体的横突吗？），患者L5神经根右下肢放射痛通过选择性根管造影确诊，增生肥大的横突与骶骨形成的假关节压迫椎间孔外侧远距离处的L5神经。
第二种为磁共振弥散张量成像
图示：术中证实，右侧L5脊神经（*）在L5横突（**）和骶骨翼（***）之间被压迫。
第三种：椎间孔角（foraminal spinal angle，FSA）在斜冠状位T2加权成像（oblique coronal T2-weighted imaging，OC-T2WI）
图示：通过T2加权像（T2WI）矢状位显示的斜冠状位T2WI切取的图像。黑线通过L4椎体的上后壁(*)和L5椎体的下前壁(**)。
图示：L5脊神经的椎间孔角（FSN）。L5脊神经与L5下终板之间α和β角。椎间孔角应介于α和β角之间。
图示：斜冠状位磁共振成像，以L5脊神经为代表。L5脊神经在L5椎弓根（*）和L5-S1椎间盘之间通过。
左侧图：在腰椎间孔外狭窄组中，左侧L5神经是引起症状的（白色箭头），而右侧无症状（黑色箭头）。 中间图：在L4-5椎管内狭窄组中，左侧L5神经为症状性侧（白色箭头），右侧为无症状性侧（黑色箭头）。 右侧图：在正常人组中，显示的右侧（白箭头）和左侧（黑箭头）L5脊神经。
脊神经除了 Far-out syndrome 在椎间孔外远距离被压迫引起下肢放射痛外，另一个常见的原因就是梨状肌综合征（Piriformis syndrome），在臀部刺激坐骨神经引起下肢放射痛（坐骨神经痛），其具体特点和诊断，我们下次推送详细阐述。
参考文献：
Shibayama. J Bone Joint Surg [Br].2011;93-B:705-7
Wiltse. Spine.1984; 9: 31–41
Takeuchi. Spine J. 2015;15(5):895-900
Kitamura. Spine 2012;37:E854–E857
Yasuyuki. Neurol Med Chir (Tokyo) 2011;52:153-156
（No.41）