【杨思远：痛风、风湿、类风湿的3个经方】

杨思远，河北省盐山县人，外祖父张锡亭原系名老中医、革命烈士。受其影响自学中医，后拜曹东义为师，系国医大师朱良春、邓铁涛再传弟子。擅长针灸和经方治疗疑难杂证。

1，治痛风方：甘草附子汤《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》

原文：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草二两（炙）白术二两 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四两（去皮）右四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。

用法：炙甘草31克，白术31克，制附子2枚（40克），桂枝62克，以上4味药，加水1200毫升，煎取600毫升，去药渣。放温后服用，每次200毫升，每天3次。刚喝的时候微微出汗最好，出汗之后还是烦（热、疼），再服100毫升。如果觉得每次服200毫升太多，那最好服120-140毫升。

说明：风湿相搏。即风和湿是致病因素。主要症状和诊断依据：骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。药方和用法简单明了。所谓疼容易理解，痛风的突出特点就是疼。而所谓烦，则易致误解。这也是现代诊断易犯错误的地方。所谓烦，一指心烦，疼故心烦；二是指热。《伤寒杂病论》中多处用到烦字，如躁烦，烦痛、痛烦等，其意皆为热。

此方只有四味药，此方配伍之严禁，用药之精当，史上无出其右者。

在用量上，四味药比例为2：2：2：4，汉代一两相当于现代15.6克。在实践中，根据患者身体强弱重情轻重，一般为前三味10~30克，桂枝为10~60克。如用量得当，一剂既可治愈。可谓神效。

此方亦可用于治疗轻度风湿关节炎，如膝部疼痛略有红肿者，包括膝关节增生、积液、滑膜炎、半月板受损等。

2，中度风湿类风湿关节炎方：桂枝芍药知母汤《金匮要略·中风历节病脉并治第五》

原文：寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

说明：此段文字，讲了风湿类风湿关节炎的致病原因和病机病理，既汗出入水中或酒后汗出当风是致病原因。此病并非当风即病，而是有一个较长的发展积累过程，风寒湿邪伤人，初当如伤寒（感冒），未得治或误治，则致风寒湿邪入里，伤及筋骨血脉，并在关节处聚积成病，致使关节疼痛，下肢红肿，头晕短气。脉诊，寸口沉而弱，趺阳脉浮而滑。其病因仍是风寒湿，但已伤及心肝肾。如不治，久则入脏并致器质性损伤。辨证已明，治方自出：

桂枝四两芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

用法：桂枝62克， 芍药47克，甘草31克，麻黄31克，生姜78克，白术78克，知母62克，防风62克， 附子2枚（炮制后），以上9味药，用水1400毫升煎，煮取400毫升，放温后每次服用140毫升，一天3次。

因病较前已重，此方共用九味药，是经方中的大方。

其中，桂枝、白术、炮附子、甘草即前甘草附子汤方，在此基础上加麻黄解表利水，开通肺气，加大发汗力度，加芍药平肝缓筋，疏通经脉，加知母除烦清热以佐制麻桂附之燥烈，加防风增强去风利水能力，加大白术用量以增强收水除湿能力，加生姜以增强辛散之力，同时和胃止呕，以解温温欲吐之证。其用药思路同上方，但加强了药力。

此方对中度风湿类风湿关节炎有良效，如用量得当，可做到一剂效，三剂愈。此多为医家秘而不传之方，但对手指骨节痛作用不明显。现代用量参见上方。

3，重度风湿类风湿关节炎方：乌头汤《金匮要略·中风历节病脉并治第五》

是治重度风湿类风湿关节炎至关节严重变型经典方，也是医家多秘而不宣之方。

原文：味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方治脚气疼痛，不可屈伸。

说明：介绍重度风湿类风湿关节炎的病理病机和严重程度，形成器质性损伤，其病名既为历节，又作脚气。但此脚气并非香港脚，而是说脚血脉不通寒气上逼。方剂加强了药力。

麻黄、芍药、黄芪各三两甘草（炙）， 川乌五枚（口父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌豆）右五味，口父 咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。

现代用法：乌头50克，用1000毫升水煮一小时取200毫升，去渣加蜂蜜200毫升，再煮，取200毫升。另用水500毫升先煮麻黄，去上沫，加芍药、黄芪、甘草各45克，再煮取200毫升。将乌头汤与其他药汤合并，首次服一汤匙，每隔半小时再服一次，每次加量一汤匙，如出现心慌则减一汤匙，一日服尽。

一剂服尽不愈者，可隔日再服一剂。

一般一至三剂可愈，变型关节将慢慢得到修复。此方中麻黄量大力猛，有心脏病者慎用。如服后心跳加快心慌者，应减量。若对此方不受者，可将前四味药以桂枝汤代替，既桂枝汤加乌头汤。