巫医一家

封面摄影：邓敏兴老师

王师叔今天兴致很高，“在古代，巫师和医生的没多大差别，即所谓巫医一家”，他唾沫横飞地给我们洗脑：“所以大家不要以为医生有多么了不起，即便在现代，医生依旧没比巫师强多少，……”。王师叔嗓门洪亮，气场强大，听众们能做的除了点头外还是点头，尽管我们并没听懂他在说什么。

闲话休提，今天的主人公是一名21岁的男性，来院的时候已经发病近2个月。在这2个月时间里，患者经历了进行性加重的癫痫、头痛、发热和失语等症状，当地医院尽了一切努力，但始终查不出原因，临末了做了一个头颅MRI（图1），定睛一看，“算了，你还是上华山看吧。”

图1. 2020年10月30日，头颅增强MRI提示额顶叶内侧面多发软脑膜强化。

悲剧

患者11月5日住的院，当我看到他的时候，他头痛得已无力说话，他母亲供述病史时眼睛里呛着泪花，我相信这段经历她已经像祥林嫂说过无数遍了。2个月前，也就是2020年9月上旬，患者开始出现手抖、精神不振、走路不稳及反复晕倒（根据家属描述应为癫痫），在之后的半个多月里，以上症状逐步加重。2020年10月初，患者出现剧烈头痛，但头颅MRI未见异常（图2）。之后头痛症状持续加重，并且出现39℃的高热，故于是10月12日就住进当地医院检查。可当地医院做了好多检查就找不到原因，而多种经验性抗感染治疗也无效果（图3，4），到10月底，家人感觉他人神神叨叨的，说话语无伦次，10月30日头颅增强MRI出炉后，当地医院彻底缴械投降。入院查体：体温37.5-38℃，神志清楚，精神萎靡，眼神空洞，记忆、计算和空间认知可，但语速慢，有时词不达意，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，闭目较对侧力弱，四肢肌力5级，双侧病理征阴性。颈抵抗4指，双侧克氏征阳性。

图2. 10月2日头颅磁共振报告未见明显异常，但在FLAIR相上貌似右侧额叶内侧皮层高信号

图3. 当地医院完善了自身免疫性脑炎的相关检查，但一无所获。

图4. 历次腰穿检查的结果和应对措施。

患者临床表现符合脑膜脑炎，但全覆盖式的抗感染治疗无效，而自身免疫性脑炎也没有证据，想想不断恶化的病情，再看看丑恶的增强磁共振表现，我担心会不会是淋巴瘤。思考再三，我给床位医生小沈布置任务如下：1.停用头孢他啶和氟康唑，保留更昔洛韦；2.全身PET-CT；3.复查腰穿，重点检查脱落细胞；4.骨髓穿刺，排查血液系统肿瘤。

患者入院第1天接受了腰穿和骨穿检查，用药也做了更改。入院第2天完成了全身PET-CT，入院第3天，患者妈妈带着哭腔来求我救救他儿子，他头痛欲裂，体温烧到39.6℃了！

喜剧

此时患者PET-CT和脑脊液细胞学的结果还没回来，不过从脑脊液生化和常规结果已经能看出一些端倪，此次患者入院腰穿测压高达270mmH₂O，有核细胞数285/ul↑，其中85%为多核细胞，显然这不支持淋巴瘤诊断，而入院以来，我们停用了头孢他啶，所以这个患者应该是个不典型化脑。说时迟那时快，我们当天就把抗生素美罗培南（1.0 bid）给轰上了，第二天下午，患者体温骤降至37℃，患者妈妈对我感激之情溢于言表，大伙自然也额手相庆，盛赞章老师妙手回春云云……，不过我暗自有点疑惑，美罗培南有那么强吗？此时更多的检测报告回来了，PET-CT提示脑内炎性病变可能，骨穿结果基本正常，脑脊液细胞学见到大量中性粒细胞增殖，未见抗酸杆菌和肿瘤细胞，因此我一颗悬着的心也放下来了。此后几天，患者不仅体温平稳，头痛也好转了，精神面貌也较之前好很多。不过，我还是表示谨慎乐观，为什么呢？影像好才是真的好，别忘了脑袋瓜子里还有一堆乱七八糟的病灶呢。而11月13日当我见到复查的头颅磁共振后，我再也不谨慎乐观了，而是相当乐观，看看，颅内病灶也明显好转了（图5）！

图5. 11月13日复查头颅MRI，后两张图是T1增强相，可见颅内病灶不再强化

再倒回去追问病史，患者家人回忆10月份在当地医院住院时也出现过39℃高热，医生给用上了头孢他啶2.0 q12h，随后体温就降到37-38℃之间，这个细节更是坐实了不典型化脑的诊断。之后我们请感染科会诊，感染科建议将美罗培南用足量，2.0 q8h，连续使用三周，患者后来再也没出现发热，头痛也明显缓解，复查几次腰穿和磁共振，都显示病情不断地在好转（图6）。

图6. 患者入院后几次腰穿结果及应对方案

闹剧

三周时间转眼即逝，患者情况一天比一天好转，我心里不禁感慨：1. 二代测序存在假阴性，不可不信，不可全信；2. 尽量不要多种抗感染方案一起上，以免造成不典型化脑干扰判断。我跟小沈说，这是一个挺好的案例，可以写篇公众号文章，对同行还是有点启发的，小沈说好，但能不能投个杂志呢？我感觉在公众号上瞎讲讲不碍事，但如果要投杂志，科学性有点问题，毕竟我们没有抓到病原体，我们跟编辑说啥呢？说二代测序有假阴性？所以我给小沈又布置了个任务，在出院前复查腰穿，再送一次脑脊液二代测序。正巧那天患者刚复查完磁共振，小沈说看到他脑干上有个病灶，我打开读片灯，这个病灶看着怎么有点像脱髓鞘呢（图7）？小沈意思说，既然要复查腰穿，索性把寡克隆带、AQP4、MOG和GFAP抗体一起也做了，我表示同意。

图7.11月30日，头颅MRI提示左侧脑干脱髓鞘病灶

三天之后患者要出院了，大家惺惺惜别，此处省下1000字不表。然而就在那天下午，患者卷好铺盖都准备走了，几个检查报告回报：1. 二代测序依然没有问题，2. 血MOG抗体1:32阳性，脑脊液MOG抗体1:3.2阳性（图8）！合着折腾了三个月，我们只是一群看客！

图8血清MOG抗体1:32+，脑脊液MOG抗体1:3.2+

MOG抗体相关皮层脑炎

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyteglycoprotein, MOG)抗体可以引起中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，多表现视神经炎和长节段横贯性脊髓炎，但其临床表现多样，2017年Ogawa R等提出了一种独特的临床类型，即皮层脑炎：以青中年男性多见，临床表现主要有发热，头痛，癫痫发作，影像学为单侧脑皮层FLAIR皮层高信号，预后相对良好，较少复发（图9）；国内洪姗燕等报道过一例40岁男性MOG抗体相关皮质脑炎，表现为头痛和癫痫发作，头颅MRI见右侧颞顶枕叶、岛叶皮层明显肿胀，FLAIR高信号，但无增强，患者血清MOG抗体1:100+，脑脊液MOG抗体1:32+，激素治疗后迅速好转。

Ogawa R, et al. MOGantibody-positive, benign, unilateral, cerebral cortical encephalitis withepilepsy. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017 Jan 16;4(2):e322. 洪姗燕，王凌星，杨美丽，等. MOG抗体介导的单侧皮质脑炎1例报告。《中国神经精神疾病杂志》2019（6）:382-384.

图9 MOG抗体介导的单侧皮质脑炎的MRI表现

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后记

那天小沈问我要不要中止出院，看着活蹦乱跳的患者，我苦笑道，“都好了，还治啥呢？回去吧！”。然后，患者出院带药又多了个品种——强的松，回家之后患者一切安好。几个月后当地医院医生来取经，把我们夸了一通，弄得我哭笑不得，我喃喃地回应：“好倒是好了，但不是治好的”。这段经历给我带来很多思考，不过最拷问心灵的思考是：医生和巫师有多大差别？