中医主治医师考试之胁痛

　　胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。

　　要点一　概述

　　有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。

　　现代医学中急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫以及肋间神经痛等，若以胁痛为主要症状时均可参考本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　（一）胁痛的病因

　　1.情志不遂

　　2.跌仆损伤

　　3.饮食所伤

　　4.外感湿热

　　5.劳欲久病

　　（二）胁痛的基本病机及转化

　　胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。

　　胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。

　　胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）胁痛的诊断要点

　　1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

　　2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

　　3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

　　（二）类证鉴别

　　胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

　　要点四　辨证论治

　　（一）胁痛的辨证要点

　　1.辨在气在血

　　大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

　　2.辨属虚属实

　　实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。

　　（二）胁痛的治疗原则

　　胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。

　　（三）胁痛的分证论治

　　1.肝郁气滞证

　　胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝理气。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。

　　2.肝胆湿热证

　　胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。

　　3.瘀血阻络证

　　胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。

　　治法：祛瘀通络。

　　代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。

　　4.肝络失养证

　　胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

　　治法：养阴柔肝。

　　代表方：一贯煎加减。

　　常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。

　　速记：胁痛郁柴淤复元，湿龙肝络养一贯。