协和眼科姜发纲指南共识】肉毒毒素注射在皮肤美容中的应用
肉毒毒素注射治疗一直是近年来最受欢迎的微创皮肤美容手段，这与其确切的疗效和安全性不无关系。越来越多的皮肤科医生对这种治疗感兴趣，希望能够系统学习注射手法以便更好地为患者服务。因此,中国医师协会皮肤科分会注射美容亚专业委员会的专家一起撰写了这篇共识，将肉毒毒素注射在皮肤美容应用中的主要知识点和有经验的医生的注射手法分享出来。
1肉毒毒素的作用机制
肉毒毒素是一类由肉毒杆菌产生的外毒素，一共有七型。除C2属细胞毒素外，其他都是神经毒素。其中A型毒力最强，因此，市面上应用最多的肉毒毒素基本上都是A型肉毒。A型肉毒杆菌毒素属于Zn2+依赖的蛋白水解酶家族，结构上包括一条100kD的重链和一条50kD的轻链；其中重链可以特异性地与神经细胞胞膜结合进入细胞；轻链可以特异性地水解突触前膜上的SNAP-25蛋白（突触体相关蛋白-25），从而影响参与细胞内吞、胞吐功能的SNARE(soluble NSF-attachment protein receptor)蛋白的活性，导致含乙酰胆碱的小泡不能结合到突触前膜的胞浆膜，从而不能释放，受累的神经冲动就不能刺激所支配肌肉收缩。但是肉毒毒素的这种作用是暂时的、可逆的，随着其在神经末梢内逐渐降解、失活，乙酰胆碱释放缺失导致新轴突发芽再生，原来的神经肌肉接头重新恢复活性，肉毒毒素的作用就消失了。
2常见肉毒毒素产品介绍
目前国际上常用的A型肉毒毒素主要有：保妥适（Botox，美国Allergan公司生产）、衡力肉毒毒素(我国兰州生物制品研究所生产)，Dysport(英国Ipsen公司生产)，Xeomin（德国Mertz公司生产），Neuronox（韩国Medytox公司生产），以下统称肉毒毒素。目前只有保妥适和衡力被批准在国内上市。上述五种A型肉毒毒素产品的具体特性见表1。除了Xeomin以外，其它的4种都是与其它的赋形剂蛋白结合形成的复合物结构，Xeomin是目前唯一不含有结合蛋白的产品，而且是唯一一个室温保存的产品。肉毒毒素的赋形剂蛋白主要作用是可以增强其稳定性，保护毒素；但也可以诱导机体的免疫反应，致使部分患者出现中和抗体。这5种产品虽然同属于A型肉毒毒素，但由于每种产品的功效和弥散情况不同，故不可认为计量单位标识相同的肉毒毒素产品之间是等效的，也不建议进行不同肉毒毒素之间简单地剂量单位换算，而是根据说明书和各个产品的特点及推荐剂量制定合理的注射方案。
3肉毒毒素与面部肌肉解剖
肉毒毒素注射在皮肤科应用最多的是除皱和诱导肌肉的废用性萎缩，因此掌握肌肉的解剖对于提高肉毒毒素治疗的效果至关重要。表2总结了面部常用的肌肉和参与形成的皱纹
4肉毒毒素注射前准备工作
术前评估：详细询问病史、用药史、过敏史，既往整形手术史、微创注射史，对美容治疗的效果、副反应及满意度、评估其求美期望值的合理性。以及详细的皮肤科检查，尤其关注注射区已经存在的不对称或皮肤是否有感染或炎症迹象。
了解患者的职业有无面部表情特殊要求、文化程度、家庭婚姻情况。
术前图像采集制度，拍摄治疗区域肌肉收缩状态和静止状态的照片存档。术后2～4周随访再次拍照对比，观察疗效及不良反应。
治疗前签署知情同意书。
注射前1周停止服用阿司匹林、维生素E、非甾体类抗炎药及某些中草药如月见草、银杏、大蒜、白菊、人参等。
避开女性月经期进行注射。
5肉毒毒素注射的禁忌证
具体包括：
①怀孕或哺乳期妇女；
②在治疗区域有活动性感染（如：单纯疱疹、痤疮和丹毒等）；
③肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩体质；
④凝血异常（如：血小板低下症，正在使用抗凝血剂）；
⑤治疗区有活动性皮肤病，如银屑病或湿疹等；
⑥已知对肉毒毒素或复合蛋白成分敏感或过敏（包括A型肉毒杆菌素、人血白蛋白、明胶蛋白、乳糖、氯化钠或丁二酸钠）；
⑦治疗区域已经存在动作无力（如：因小儿麻痹、贝尔氏麻痹）或治疗区域的肌肉已经无法主动收缩；
⑧患有神经肌肉疾病，包括不只限于肌萎缩性脊髓侧索硬化、重症肌无力、蓝伯-伊顿肌无力症、肌肉病变等；
⑨正在接受会抑制神经肌肉传导或影响毒素效果的药物治疗如氨基糖甙类药物、青霉胺、奎宁和钙离子拮抗剂等；
⑩严重的系统性疾病患者；需要靠面部表情谋生的人如演员、歌手等；精神不稳定或有不现实目标的人。
6肉毒毒素的推荐注射方法
面颈部除皱
①皱眉纹注射：
注射前需要让患者做皱眉的动作，观察肌肉的走行、体积和力量以及皱纹的形态；确定皱眉肌止点与皮肤连接的位置；观察降眉间肌的参与程度，只有皱眉时伴有明显的眉头下降或鼻根部水平横纹者需要注射降眉间肌。降眉间肌注射1个点，位置相对表浅，注意不要注射位置过深。注射位置距离眼眶骨性边缘1cm以上。每侧皱眉肌注射1～2个点，内侧点相对深，垂直入针在骨膜上，额肌深侧注射，外侧点（止点）注射浅，皮下即可，斜行45°入针，针尖向外上方，远离眼眶。有研究表明中国人的皱眉肌相对呈短方型，不像欧美人的那么长，因此重点注射靠近眉头位置的内侧点，对于有需要者再增加外侧的注射点。注射剂量也比欧美推荐剂量低,每点2～4U。
②抬头纹注射：
注射前要观察眼睑和眉毛的位置，如果患者的眉毛过低，上睑脂肪较厚或上睑下垂，这类患者注射后出现眼睑沉重和抬眉困难的概率较高。注射位置距离眶的骨性边缘2cm以上，一般注射一排6～8个点，可以根据需要在其上方1～1.5cm再注射一排，注射点穿插排列。斜行入针，皮下注射。剂量和性别肌肉的力量关系很大，每点可为0.5～2U，男性高于女性，肌肉力量强者需要提高剂量。有研究显示韩国人和欧美人相比额肌的宽度更大，提示亚洲人注射额肌时需要对靠近发际的外1/3加以注意，避免出现眉外1/3的过度上扬。由于文献报道欧美人的额肌力量和活动度明显高于日本人，提示亚洲人注射额肌时需要的剂量也比欧美推荐剂量低。
③鱼尾纹注射：
注射前需要综合评估眶下皱纹及眼周皮肤松弛和眼袋的情况，如果伴有眶下纹，最好联合治疗；但需要与患者沟通采用肉毒毒素治疗眶下纹年轻人效果好，对于已经有下睑皮肤松弛或眼袋者要慎用，容易导致眼睑下垂，眼袋加重，可以配合光电治疗，适当减少肉毒毒素的使用剂量。鱼尾纹注射点在眼轮匝肌距眶缘1cm的区域分3点注射，间隔1cm左右，每点2～4U；眶下纹注射点在眼轮匝肌的睑部，不要低于眼睑软骨（tarsus），但是这个位置的注射会同时消除“卧蚕”，如果想保留适度，注射点应该距离睑缘更远一些。
④皱鼻纹或鼻背纹（兔线）
这是由于鼻肌收缩导致，在鼻背上出现纵向的皱纹，有时和眉间复合体的肌肉收缩也有关系，因此，建议在治疗皱眉纹或鱼尾纹时要对于鼻背纹进行评估，对于同时存在鼻背纹的需要联合治疗。注射位置是两侧鼻肌处各1点，注射点尽量靠近中线，避免弥散到鼻翼上唇提肌，每点2～4U。
⑤口周皱纹注射：
口周皱纹又称为吸烟者纹，是嘴唇及口周放射状皱纹，与口轮匝肌收缩有关。注射点分布和注射剂量需要左右严格对称，注射点尽量接近唇红缘，浅层注射，皮下即可。如果注射上唇，最好下唇一起治疗。避开内侧降唇肌和口角，如果注射位置太靠近中线会导致丘比特弓变平，下唇突消失，尤其是当嘴做“o”的动作时。距离口角至少1cm，因为口角有6组肌肉终止在那里，注射位点太靠近会引起非目标肌肉麻痹导致不良反应。一般上唇4个点，下唇2个点。韩国的总剂量仅为0.8～1.2U，因为亚洲人多数嘴唇是向前突的，因此更容易出现肉毒毒素的不良反应，故口周注射剂量应该小。亚洲人的皮肤厚度比欧美人厚，相比较不容易出现口周皱纹。在减少总量的同时，可以考虑稀释肉毒毒素，多点注射，分布的更均匀可以获得更好的效果。唯一的不良反应是用吸管喝水会费力，但对说话的影响很少见。
⑥木偶纹注射：
木偶纹是由于降口角肌收缩导致，表现为从口角斜行向下的皱褶。由于木偶纹给人悲伤的感觉，而且由于降口角肌牵拉导致口角下降非常影响美观。仅注射颏孔下方的降口角肌的下1/3，浅表注射，远离中线位置，避免影响降下唇肌。常用的注射位点选择鼻翼与口角延长线与下颌缘交点上方1cm，注射剂量每点2U。
⑦下颏纹注射
下颏纹是由于颏肌收缩导致下颏表面凹凸不平，呈橘皮样外观。由于下颏后缩或小颏者往往存在颏肌的过度紧张。放松颏肌可以部分减轻下颌过短的外观，并且有利于填充剂的均匀分布，尤其是在做表情时。注射位置：在中线两侧5mm处各注射一点，尽量靠下在颏部突出的位置，避免影响降下唇肌。注射时针和皮肤垂直，注射尽可能深，每点2～4U。
⑧颈横纹及颈部索条注射：
颈阔肌收缩可以向下牵拉下半面部的皮肤，将口角向外下方牵拉。随着皮肤老化、松弛会出现颈横纹及颈部索条，后者是由于颈阔肌持续高张力，往往是为了代偿颈部皮肤的松弛。肉毒毒素治疗对于颈部纵行的条索效果较好，尤其是颈部皮肤弹性仍好，仅有少量的下颏下脂肪下垂者。但是单纯的肉毒毒素注射不能完全解决颈横纹，不能改善颈部皮肤松弛和脂肪堆积。对于纵向的颈部条索，最好在动态时标记，每个注射点间隔2cm。用食指和拇指将条索捏起注射，每根条索注射3～4个点。对于靠近中线前面的条索最好真皮内注射，避免影响深层的肌纤维，从而影响一些重要的功能。作为治疗降口角肌的一种辅助治疗可以沿着下颌缘的下方每侧注射3～5个点，每点2U。