陈老论述心绞痛的机理及立法组方

心阳痹阻——通阳宣痹

心阳痹阻,是指气滞、血郁、痰湿痹阻心系冠状动脉病变。

通阳宣痹,是据心阳痹阻病机所拟的治法。

【适应证候】以心区疼痛、憋闷为主证。

【病理分析】心脏须冠状动脉输送血液供其营养,也须三焦之血络夹层输送津气才能进行功能活动。一旦发生病理改变，气、血、津液三者任何一种痹阻包脉,均可引起脉络不通,不通则痛。如因情绪激动或外寒相侵引起脉络挛急,即呈心区绞痛，唇舌青紫。心区绞痛,病情危重,故《灵枢·厥病》说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,且发夕死,夕发旦死。”

心主血脉,血郁于络，脉络不通呈为疼痛易为人知,而气与痰浊阻滞包脉机理似乎费解。其实只要联系少阳三焦以阐明其理就能一目了然。脉管之壁，夹层中空,属于三焦组成部分，是气和津液运行出入之所。设若年事渐高,气化不足,既不能充分转化水谷精微为阴精、阳气，也不能充分化气行水,脂液积于脉管夹层，管壁变厚，管腔变窄,妨碍气血津液正常流通,即易产生疼痛。所以此证常因血运不畅痹阻心脉;或因少阳三焦气机运行不利;或因痰饮水湿从三焦上阻心系包络,形成气滞、血郁、痰凝、湿阻包络病变。三者既可单独为患,亦可错杂出现，审证求因,必须仔细。

此证病位虽在心系血络,发病机理却与气血津液的盈虚通滞、血络挛急有关。气的运行,有赖肺为宣降,肝为升发,脾胃升降；水津运行,有赖肺为宣降，脾胃升降，肾阳气化，肝为疏调;心系血管,是由肝系筋膜构成,心系血络发生病变成为胸痹，自然与其经脉挛急气血津液虚滞有关,综上所述,五脏皆能令人胸痹,非独心也。

【立法组方】胸阳痹阻而呈疼痛,总宜通阳宣痹复其心脉之常,欲使心脉复常,贵在消除痹阻原因。针对形成心阳痹阻病机组方,约有以下几种配伍形式：

心阳虚损:每于疼痛之外,兼见舌淡,脉沉弦或迟弱等阳虚征象。良由心气虚损不能鼓运气血,以致气结不通而呈疼痛。选用人参、炙甘草、干姜、桂枝、附子之属组合成方,能呈补虛宣痹之效。俾心阳振奋,阳长阴消,气血通调则疼痛可止。代表方如人参汤、桂枝人参汤、乌头赤石脂丸。

气机痹阻:常因情绪激动或紧张,引起经脉挛急和气机受阻而呈憋闷、绞痛。可选用枳实、橘皮、郁金、香附、木香、檀香、麝香、冰片之属为主,兼配通利血脉之桂枝、川芎，涤痰、泄浊之瓜蒌壳、薤白,共呈疏畅气机、通阳宣痹之效,代表方如橘皮枳实生姜汤、苏合香丸。

血郁于络:以心胸憋闷,时而刺痛,痛引肩背,气短,舌质黯,舌尖边有瘀点,脉沉涩或结为主证。实由血郁痹阻包络,气机不畅而呈上述征象。使用活血行瘀之品以宣通痹塞,俾瘀去络通,其痛庶可缓解。这类方常选用丹参、三七、川芎、赤芍、红花、桃仁、五灵脂、蒲黄、郁金、降香、山楂之属为主,适当配伍枳壳、木香、檀香、桔梗之类疏畅气机,共呈行气活血之效。代表方如血府逐瘀汤、冠心二号方等。本类方中配伍行气药,一是气为血帅配此有气行则血行之意;二是血郁多兼气滞,单纯血郁者少,用行气药可以双关,如再配伍丹参、葛根之类扩张血管,会使治法更趋完善。

痰浊痹阻:以心胸憋闷胀痛时缓时急,甚则痛引肩背,心悸、气短，舌淡胖,有齿痕,苔薄白,或白滑,脉弦滑,或沉迟为主证。痰饮水湿都是津凝所致,其中任何一种阻滞包脉都可形成疼痛。其余胀闷、心悸、气短、舌淡胖、苔白滑、脉沉弦等征象,无非都是痰饮水湿阻滞的辨证依据。湿浊不去则痹不得通,痹不得通则痛不能解,当务之急,在于通其滞塞。选用瓜蒌、薤白、半夏、生姜、茯苓、泽泻、薏苡仁、杏仁、桂枝、附子之属组合成方,能呈涤痰泄浊、通阳宣痹之效。如栝蒌薤白半夏汤、蒌半真武汤等皆可随证选用。这类方喜用瓜蒌、薤白涤痰泄浊,即《张氏医通》所说:“栝蒌性润,用以涤垢腻之痰;薤白臭秽,用以通秽浊之气,同气相求也。”除用涤痰泄浊药物外,也常配开宣肺气的桔梗、杏仁,运脾输津的陈皮、半夏,温阳化气的桂枝、附子。盖肺为水之上源肺气得宣则水道通调;脾主运化水湿,脾气健运则土能胜湿;肾主化气行水,肾能化气则水精四布,使津液运行有序,水不停蓄为殃,心痛自可逐渐自愈。

气血痰浊，痹阻胸阳:气、血、痰三者单独为患,固然常有,三者共同为患,更为多见。盖气血津液之间在生理上有相互依存、相互协调的关系,发生病理变化以后,自然也就彼此牵连,互为因果。枳实薤白桂枝汤，加减瓜蒌薤白汤的方剂结构就反映了通阳宣痹、化痰通络、三者兼顾的配方法度。

还须指出,胸阳痹阻,属于心脉不通;心脉不通,由于气血津液阻滞;气血津液之所以阻滞,则因正气不足使然。所以,此证属于本虚标实机理。