『诊疗手册』实用中医诊疗手册 : 发热

发热是临床最常见的一种症状，尤其是外感病多见，内伤杂病也有发热，但热型不同。李杲曾在《内外伤辨惑论》作了详细的论述，他说：‘‘外感则寒热齐作而无间；内伤则寒热间作而不齐。外感手背热，手心不热；内伤手心热，手背不热”。

发热的临床证型较多，总的可分为外感发热(包括风寒发热、风温发热、湿热发热等)，多属实热；内伤发热(包括阴虚发热、阳虚发热等)，多属虚热。由发热时间分为潮热(外感潮热，如日晡潮热，每至午后4时左右热势增高；内伤潮热，多以血虚、阴虚为多，常在午后或夜间发热，也称为骨蒸劳热)、往来寒热(寒热交替发作，一阵寒一阵热，每日 l次或数次，或数日 l次。如外感的少阳证及疟疾等)。由发热的部位分为外热内寒(多属假热真寒证。张景岳说：“假热者，水极似火也’’“假热者，外虽热而内则寒，脉微而弱，或数而虚，或浮大无根，或弦芤断续，身虽炽热而神则静，语言谵妄而声则微，或虚狂起倒而禁之则止，或蚊迹假斑而浅红细碎，或喜冷饮而所用不多，或舌苔虽赤而衣被不敛，或小水多利，或大便不结，此则恶热非热，明是寒症，所谓寒极反兼热化，阴盛隔阳也”)、外寒内热(系假寒真热证。张景岳说：“假寒者，火极似水也”“假寒者外虽寒而内则热，脉数有加，或沉而鼓击，或身寒恶衣，或便热秘结，或烦渴引饮，或肠垢臭秽，此则恶寒非寒，明是热证，所谓热极反兼寒化，阳胜隔阴也”)、上热下寒(足胫寒冷，面反微红似酣，兼见形寒，脉沉细，或大便溏泻，系下元虚寒，阳气上越，称为戴阳证，为虚脱证候之一)。

【病因病机】现就常见的外感发热、内伤发热分述如下。

1.外感发热  主要有风寒发热、风热发热、风湿发热。

(1)风寒发热：由时令当寒、非时暴寒、早晚受寒，体虚不谨，感而发热。症见头痛身痛，无汗恶寒，拘紧无汗，苔白，脉浮紧。

(2)风热发热：由时令太热，热淫所胜，或应寒反温、应凉反热，温热之邪，犯袭肌表，传人经脉，而致发热。症见身热多汗，不恶寒反恶热，口渴烦闷，舌苔薄白或微黄，脉浮数。

(3)风湿发热：由冒寒晓行，感受雾露，或汗出雨淋，湿从外受，从而发热。症见身热不扬，头胀如裹，骨节痛重，脉见入濡数。

2.内伤发热  主要有血虚发热、阴虚发热、气虚发热。

(1)血虚发热：由病后体虚，热伏血中，或思虑劳伤，耗伤阴血，血虚生热。症见身热自汗，心悸乏力，面白唇淡，脉细无力。

(2)阴虚发热：由嗜辛食辣，饮酒无度，津耗阴伤，或失血血少，或阴血素亏，阴虚火旺，而成阴虚发热。症见午后或夜间发热，昼则安静，盗汗心烦，手足心热，两颧微红，舌红、少苔，脉细数。

(3)气虚发热：由饮食劳倦，损伤正气，或本原气不足，气怯神离而成发热。症见昼则发热，夜则安静，倦怠无力，少气懒言，头痛自汗，舌淡红、苔白，脉虚细。

【辨证用药】

1．外感发热  以解表为主。

(1)风寒发热：治以辛温解表，方用加味香苏饮。

处方：紫苏叶、陈皮、香附、荆芥、防风、川芎、生姜。

方中紫苏叶、荆芥芳香辛温，发汗解表，开腠理，散风寒；防风解表祛风；香附理三焦之气；川芎行血中之气；陈皮理肺脾之气；生姜辛散。共收解表散寒除热之功。

(2)风热发热：治以辛凉解表，方用银翘散。

处方：金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、牛蒡子、芦根。

方中金银花、连翘辛凉透邪清热，芳香辟秽解毒；荆芥解表散寒；桔梗宣肺利咽；竹叶清热除烦；牛蒡子、薄荷疏风散热，解毒；芦根清热生津。共收辛凉透表、清热解毒之功。

(3)风湿发热：治以疏风散湿，方用羌活胜湿汤。

处方：羌活、独活、川芎、防风、藁本、金银花、连翘。

方中羌活、独活能散周身风湿，疏利关节而通痹；防风、藁本驱太阳经风湿，治头痛；川芎祛风止痛；金银花、连翘清热解毒。共收疏风散热利湿之效。

2．内伤发热  以补虚为主。

(1)血虚发热：治以补血清热，方用四物汤加减。

处方：川芎、当归、生地黄、白芍、秦艽、黄连。

方中川芎、当归、白芍调血补血；改熟地黄为生地黄清热凉血滋阴；秦艽除虚热；黄连清热解毒，泻火燥湿。合用则补血调血、阴清热。

(2)阴虚发热：治以滋阴清热，方用秦艽鳖甲汤。

处方：地骨皮、青蒿、银柴胡、鳖甲、秦艽、知母、当归。

方中鳖甲、知母滋阴清热；当归补血和血；秦艽祛风邪，除虚热；地骨皮、青蒿、银柴胡清内热以除骨蒸。共收滋阴清热之效。

(3)气虚发热：治以甘温除热，方用补中益气汤。

处方：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归、生姜、大枣。

方中黄芪、党参、白术补气健脾；当归补血；升麻、柴胡能升举下陷之清阳；生姜发表散寒，温中止呕；大枣补中益气；陈皮理气。合用则能升清降浊，调和脾胃。本方为甘温之剂，根据甘温出大热的理论而能治气虚发热。

李杲说：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之”“惟以辛甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”“《内经》曰：‘劳者温之，‘损者益之’。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳!今立补中益气汤”(《内外伤辨惑论》)。

【典型医案】

例一

夏某，男，39岁。主诉发热3周，用青霉素、磷霉素钠等治疗不效，求治中医。

症见发热，乏力，全身肌肉酸痛，身有恶寒，体温37．6℃以上，不咳，舌质淡红、苔薄，脉见浮。

证属风寒外袭，营卫不和。治以发表解肌，调和营卫。方用桂枝汤加味。

处方：桂枝15克，白芍l4克，荆芥l5克，防风l5克，桔梗l5

克，白花蛇舌草30克，生姜3片，大枣5枚。水煎服。

二诊：服药后发热已退，腰痛消失，关节疼痛以下肢为重，脉弦。上方加羌活15克，牛膝l5克，5剂而愈。

例二

郑某，男，61岁，干部。主诉高热不退，于16天前住院治疗，诊断为高热待查。开始白细胞偏低，后逐渐正常，其他各种检查，如菌培养等均正常，胸片正常，排除结核等疾病，但高热仍不退，体温每天在37～42℃。

症见每天高热，午后为重，发热汗出，不恶寒，乏力，口不渴，舌质微红、苔白少津，脉见弦滑。治以护阴清热，方用白虎汤加减。

处方：生石膏200克，知母l5克，黄柏l5克，青蒿50克，大青叶50克，玄参l5克，沙参l5克，板蓝根15克。2剂，水煎服。

二诊：服药后高热仍在。其家属问我石膏是否20克，答为200克。因药房看错，误为20克，少了l0倍，药力不足，因而高热不退。遂将石膏用至200克再服。2剂后，体温降至37．4℃以下。体温等已正常，但仍乏力，此高热后体力未复，是为热后恢复期。

[笔者按]  石膏，又称锡石(《名医别录》)、软食膏(《本草衍义补遗》)、寒水石(《本草纲目》)、白虎(《药品化义》)。中药书中多谓其“辛甘大寒，入肺胃经”，有“清热泻火，收敛生肌”等功用。张锡纯认为：“其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效。《神农本草经》原谓其微寒，其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功则远过于诸药。《神农本草经》谓其微寒，则性非大寒可知。且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知”《医学衷中参西录》。

对于石膏在治疗外感实热时用生石膏还是用煅石膏，书中记述不一。张锡纯认为，用煅石膏治外感实热证不亚于毒酒，“医者多误以为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛(点豆腐者必煅用，取其能收敛也)，以治外感有实热者，竞将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也”《医学衷中参西录》。

关于石膏在实热病中用量，张锡纯说：“轻证亦必至两许。若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八两。”张锡纯认为：“石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦无不退热之理”。中药处方中药的用量，是以旧制一斤等于十六两计算的，即一两等于31.25克，一钱等于3．125克。

“且尝历观方书，前哲之用石膏，有一证用至十四两者(见《笔花医镜》)；有一证而用至数十斤者(见《吴鞠通医案》)；有产后亦重用石膏者(见《徐灵胎医案》，然须用白虎加人参汤，以玄参代知母，生山药代粳米)。然所用者皆生石膏也”《医学衷中参西录》。

笔者在治疗某些外感病发热时，也必用生石膏，一般为20～60克(旧制半两至二两)，多者也到200～240克(旧制七八两)。对于发热者甚效，未见有何不良反应。安全平稳，价钱便宜，患者更易接受。

【附方】

加味香苏饮(《医学心悟》)  组成：紫苏叶、陈皮、香附、炙甘草、荆芥、秦艽、防风、蔓荆子、川芎、生姜。功用：发汗解表。主治：四时感冒，风寒发热。

银翘散(《温病条辨》)见“感冒”。

羌活胜湿汤(《太平惠民和剂局方》)组成：羌活、独活、川芎、蔓荆子、甘草、防风、藁本。功用：疏风散湿，解表清热。主治：风湿表热。

四物汤(《太平惠民和剂局方》)组成：当归、川芎、白芍、熟地黄。功用：补血调血。主治：冲任虚损，各种血虚证。

秦艽鳖甲汤(《卫生宝鉴》)  组成：地骨皮、柴胡、鳖甲、秦艽、知母、当归，青蒿、乌梅为引。功用：滋阴养血，清热除蒸。主治：风劳病，午后潮热，骨蒸盗汗。

补中益气汤(《脾胃论》)组成：黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。功用：补中益气，升阳举陷。主治：脾胃气虚，气虚下陷。